ÇOCUK ORTOPEDİSİ

SKOLYOZ

Skolyoz omurganın sağa ya da sola eğriliğine verilen genel isimdir. Sağlıklı bir omurgaya arkadan bakıldığında tüm omurlar aynı doğrultuda görülür. Herhangi bir nedenle bu dizilimin bozulmasına ve anormal bir eğriliğin ortaya çıkmasına ''skolyoz'' adı verilir.

Nedenleri: Skolyoz çok çeşitli nedenlerle ortaya çıkabilmektedir. Mesela spastik çocuklarda ya da çocukluk çağında felç geçirenlerde de görülmektedir. Ancak sıklıkla karşılaşılan skolyozlar, daha çok 10'lu yaşlarda ortaya çıkan ve nedeni hala tam olarak bilinmeyen (idiyopatik) grupta görülen skolyozlar ile anne karnındaki etkenler nedeniyle ortaya çıkan ve doğuştan itibaren bulgu veren doğumsal (konjenital) skolyozlardır. İdiopatik skolyozun nedenini tam olarak bilinmemektedir. Ancak son zamanlarda yapılan çalışmalarda bazı genetik faktörlerin rol oynadığı ortaya konulmuştur. Konjenital skolyoza ise gebelik sırasında geçirilen enfeksiyonlar, şeker hastalığı, bazı vitamin eksikliklerinin neden olduğu düşünülmektedir.

En sık görülen skolyoz sebepleri şunlardır:

1) İdiyopatik (nedeni bilinmeyen) olabilir. Daha önce düzgün olan bir omurgada, bilinmeyen bir nedenle ortaya çıkmaktadır. En sık görülen nedendir.

İdiyopatik skolyozun alt sınıfları: İdiopatik skolyoz, gelişmeye başladığı yaşa göre tanımlanır. Her yaş grubunun tedaviyle ilgili kendine has özellikleri ve zorlukları vardır.

- İnfantil başlangıçlı idiopatik skolyoz: 0-3 yaş
- Jüvenil başlangıçlı idiopatik skolyoz: 4-9 yaş
- Adolesan başlangıçlı idiopatik skolyoz: 10-18 yaş

2) Doğuştan olabilir (konjenital). Bu durum genellikle omurgadaki bir kusura veya birbirine kaynamış kaburgalara bağlıdır.

3) Nöromüsküler skolyoz: Polio (çocuk felci), serebral palsi veya kas distrofisi (erimesi) gibi durumlara bağlı olarak kasların felci sonucunda oluşabilir.

4) Nörofibromatozis: Kemik ve yumuşak dokuları tutan bir hastalıktır. Skolyoz sıklıkla eşlik eder.

5) Romatizmal hastalıklar

6) Bağ dokusu hastalıkları: Osteogenezis imperfakta, Ehlers Danlos, Marfan sendromu gibi

7) Omurga kırıkları sonrası gelişen skolyoz

8) Omurga enfeksiyonları sonrası gelişen skolyoz

9) Metabolik hastalıklar: Morquio, Gaucher hastalığı gibi...

10) Sendromik hastalıklar: Bir çok genetik sendromik hastalık sonrası da skolyoz oluşabilir. Sendromik hastalığı olan bireylerin skolyoz açısından sıkı takip altında olması gerekir.

Görüldüğü gibi skolyoza neden olan bir çok durum vardır. Hastaların takipleri ve tedavileri de altta yatan hastalığa göre değişkenlik arz edebilir.

Ülkemizde 12-14 yaş arası çocuklarda yapılan taramalarda omurga eğriliklerinin % 2-3 oranında görüldüğü saptanmıştır.

Belirtileri: Skolyoz, büyüme çağındaki çocukların geleceğini tehdit eden bir hastalıktır. Hastalık erken saptandığında tedavisinde yüksek oranda başarı elde edilebilmektedir. Ancak zamanında teşhis edilemeyen omurga eğrilikleri ilerlemişse, bu durum çocukların normal gelişimi engeller. Erişkinlik döneminde; bel ve sırt ağrıları, kalp ve akciğer fonksiyon bozuklukları görülmektedir. Skolyoz, dikkatli bir göz tarafından farkedilebilir. Skolyozun erken dönemlerinde genellikle bir yakınma yoktur. Bu nedenle tanı sıklıkla tesadüfen konulur. Genellikle ilk bulgu görüntü bozukluğudur. Kötü duruş şekli, bir omuzun diğerinden yukarıda durması, bir tarafta belirginleşen kürek kemiği çıkıntısı, elbiselerin tam olarak vücuda oturmaması (kızlarda etek ya da elbise çizgilerinin asimetrik olması) çoğu zaman aile veya öğretmenleri tarafından fark edilir. Skolyozun saptanmasında en kolay yollardan biri öne eğilme muayenesidir. Dizlerini bükmeden her iki eli ile yere değmeye çalışan öne eğilmiş çocukta kaburga çıkıntısı, kalça veya belde asimetri olması skolyozu akla getirmelidir. Bu şikayetle gelen hastalarda genellikle skolyoz tespit edilmektedir.

Kifoz nedir: Yandan bakıldığında sırt omurgalarındaki eğrilik artışına kifoz (kamburluk) adı verilir. Kifoz duruş bozukluğuna yani postural olabilir. Bu durum duruş egzersizleri ve duruş alışkanlıklarının değiştirilmesi ile genelde düzelir. Kifoz'un en sık görülen alt tipi de omurgalarda kamalaşmalarla seyreden ''Scheuermann Kifozu''dur. Bu daha sert bir deformitedir. Scheuermann kifozu duruş bozukluğuna bağlı kifoza göre daha ayrıntılı bir değerlendirme gerektirip tedavisine bu değerlendirmeler sonucunda karar verilir. Bazı teoriler öne sürülse de Scheuermann kifozu'nun nedeni bilinmemektedir. Scheuermann kifozu olan hastalardan duruşlarını düzeltmelerini istediğiniz zaman düzeltemezler. Duruş bozukluğuna bağlı kifozda ise hastalar duruşlarını istedikleri zaman düzeltebilirler. Radyolojik kriterlerin yanı sıra klinik olarak bu bulgu iki tip kifozun ayrımında bu önemli bir bulgudur. Diğer bir kifoz tipi ise ''Konjenital'' yani doğumsal kifozdur. Omurgaların anne karnında birbirinden ayrılma ya da oluşma bozukluğu nedeniyle oluşur. Daha nadir görülmekle beraber daha ciddi deformitelere ve semptomlara yol açar. Konjenital kifozun sık takibi gereklidir. Gerekli olduğunda cerrahi tedavisi geciktirilmeden uygulanmalıdır.

Çocuklarda Omurga Deformitelerinin
Tedavisinde Genel Prensipler

Omurga deformitelerinin tedavisinde amaç kozmetik olarak düzgün, dengeli ve ağrısız bir omurga sağlamak ve oluşabilecek ek sorunları önlemektir. Erken tanı, eğriliğin daha küçükken saptanması ve gerekli önlemlerin alınması ile ilerlemenin önüne geçilmesini sağlar. Tanı ve tedavide her hasta bireysel olarak değerlendirilmelidir. Yani her hastanın tedavisi kendine özgüdür. Skolyozun seyri hastadan hastaya değişkenlik göstermektedir. Skolyoz ilerleyebilir, aynı derecede kalabilir veya düzelebilir. Tedaviyi belirleyen ana faktörlerden biri, bu sürecin öngörülmesidir. Genel olarak skolyozun küçük yaşta ortaya çıkması, iskelet olgunlaşmasının derecesi, çift eğrilikler, eğrilik açısının fazla olması, hastalığın ilerleyebileceği konusunda uyarıcı olabilir. Bu hastalar daha yakın izlenip, daha yoğun tedavi alırlar. Dolayısı ile skolyozlu bir çocuk düzenli aralıklarla konunun uzmanı bir hekim tarafından kontrol edilmelidir.

Skolyozda tedavi skolyozun tipine ve büyüklüğüne göre değişiklik gösterebilmekle beraber en sık uygulanan tedavi seçenekleri şunlardır:

1) Gözlem: 20 derecenin altında ve iskelet gelişimi tamamlanmaya yakın hastalarda sadece gözlem ve belirli aralıklarla kontrol yeterlidir. Gözlem hasta iskelet sistemi gelişimini tamamlayıncaya kadar sürer.

2) Korse Tedavisi: Korsenin amacı eğimin artışının engellenmeye çalışılmasıdır. Korse özellikle eğimin 25 derecenin üstünde olduğu ve büyümenin devam ettiği çocuklarda etkilidir. Korse etkisi 40 derece üstü eğriliklerde ve iskelet gelişimi tamamlanmasına uzun yıllar olan çocuklarda azalmaya başlar.

3) Cerrahi Tedavi: Eğim 40-45 derece üzerinde ve çocuk hala büyüyorsa cerrahi kaçınılmazdır. 50 derece üzeri eğrilikler büyüme sona erdikten sonra da artmaya devam eder. Bu sebeple ilerideki komplikasyonları önlemek, ve kozmetik sonuçlar açısından cerrahi uygulanmaktadır. Bazı erken başlangıçlı ve konjenital skolyozlarda eğim 50 dereceye gelmeden önce de cerrahi tedavi uygulanabilmektedir.

Çocuklarda Erken Başlangıçlı Skolyoz: Erken başlangıçlı skolyoz daha büyük çocuklarda görülen skolyoz tiplerinden daha farklı bir değerlendirme ve tedavi algoritması gerektirirler. 10 yaşın altında başlayan skolyozlara erken başlangıçlı skolyoz adı verilir. Erken başlangıçlı skolyozlar genellikle ilerleyicidir çünkü çocuğun ne kadar büyüme potansiyeli varsa skolyozun ilerleme şansı o kadar yüksektir. Bu tip skolyozların korse ile kontrolü çok zordur, o yüzden daha sıklıkla cerrahi tedavi uygulanır.

Erken başlangıçlı skolyoz idiyopatik (nedeni bilinmeyen), doğumsal (konjenital), bazı sendromlara bağlı, nöromüsklüler (kas ve sinir sistemini ilgilendiren hastalaıklara bağlı), metabolik ve bağ dokusu hastalıklarına bağlı ortaya çıkabilir.

Erken başlangıçlı skolyozlardaki bie diğer sorun da ileri yaştaki skolyozun cerrahi tedavisinde uygulanan füzyon yani omurganın dondurulması işleminin büyüme çağının başında olan küçük çocuklarda olumsuzluklardır. Küçük yaşta yapılan füzyon işlemi omurganın büyümesini durdurur. Bu da omurilik kanalının dar kalması, akciğer gelişminin bozulmasına ve göğüs kafesinin gelişiminin bozulmasına neden olur. Bu da akciğer ile ilgili sorunlara ve gövdenin kısa kalması ile sonuçlanır. Ergenlik dönemnde boy uzaması büyük oranda tamamlanmıştır, akciğerler ve göğüs kafesi büyük oranda gelişmiştir bu nedenle füzyon ameliyatı bu dönemde yapılırsa yukarıda bahsedilen potansiyel komplikasyonlardan korunulmuş olur. Erken başlangıçlı skolyozun tedavisi eğer doğru yapılmaz ise bu çocuklarda ileride ciddi deformite ve ileri derecede skolyoz ve buna bağlı akciğer solunum ve kalp problemleri, ciddi kozmetik sorunlar, omurilik basısı ve felç gelişebilir.

Erken Başlangıçlı Skolyoz'da Tedavi: Bu yaştaki skolyozda tedavi prensipleri adolesan çağındaki skolyoza benzer ancak daha zordur. Skolyozun sebebine göre değişiklik göstermesine rağmen genel yaklaşım gözlem, korse-alçı tedavisi ve cerrahi tedaviden oluşur. 20 derecenin altındaki skolyoz hastaları gözlem ile takip edilirler. Ergenlik dönemindeki skolyozlardaki gibi 20 derecenin üzerine çıkan eğriliklerde alçı ya da korse tedavisi önerilir. Daha küçük çocuklarda (0-6 yaş) korse tedavisi zor olduğu için anestezi altında uygulanan gövde düzeltme alçıları (Risser alçıları) tercih edilir. Erken başlangıçlı skolyoz tedavisinde amaç omurganın mümkün olduğunca fazla büyümesine izin vermek ve ondan sonra eğer gerekiyorsa cerrahi tedavi uygulamaktır. Bu nedenle erken başlangıçlı skolyoz hastaları eğrilik 60 dereceye ulaşana kadar korse ile takip edilebilir. Bu derecenin üzerine çıkan eğriliklerde ise cerrahi tedavi seçenekleri ön plana çıkar. Skolyozda tedavinin en sonunda yapılacak olan işlem füzyon yani omurgayı dondurma işlemidir. Füzyon yapılana kadar, büyüyen çocukta zaman kazanmak için füzyon içermeyen bazı cerrahi işlemler uygulanır. Bu işlemlerin ortak özelliği büyüme tamamlanana kadar omurganın uzamasına izin vermesi yani füzyon işlemi içermemesi ve eğriliği düzeltmeye izin vermesidir. Bu yöntemler ''büyüyen rod sistemi'' ve ''büyümenin yönlendirilmesi '' olarak iki ana başlık altında incelenebilirler. Büyüyen rod sistemleri uygulandığı zaman omurga da büyümeye devam edeceği için eğrilik ilerlemeye devam eder bu nedenle 6 ayda bir periyodik olarak ameliyatlar ile yapılan uzatma işlemi ile eğriliğin tekrar düzeltilmesi gerekir. Ergenliğin sonuna kadar bu işlemlere devam edilir ve büyüme durduğu zaman omurgaya nihai füzyon işlemi uygulanır.

Altı ayda bir yapılacak cerrahi işlemden kaçınmak için son dönemde yeni bir teknoloji geliştirilmiştir. ''Manyetik rod '' adı verilen bu sistemde dışarıdan uygulanan bir manyetik alan sayesinde cerrahiye gerek kalmadan rodlar (çubuklar) uzatılabilmektedir. Bu sayede tekrarlayan cerrahiler yerine ilk ameliyatta yerleştirilen özel yapım rodlar ile hastanın cildinin dışında yaratılan bir manyetik alan ile eğriliğin ilerlemesi kontrol edilebilmektedir. Uzatma işlemi anestezi uygulanmadan poliklinikte uygulanmaktadır. Bu sistem ülkemize mevcut olup tarafımızdan da uygulanmaktadır.

Büyümenin yönlendirilmesi (Shilla Growth Guidance) sistemi ise sadece apeks adı verilen eğriliğin en fazla olduğu orta kısmında rod (çubuk) ve vidalar kullanılarak kısa bir füzyon uygulanmasıdır. Rodlar eğriliğin en üst ve en alt noktalarına yerleştirilen vidalara bağlanır ancak vidalar tam sıkılmaz ve büyüme payı hesap edilerek rodlar uzun bırakılır. Bu sayede omurgada eğrilik büyük oranda düzeltilirken gevşek bırakılan vidalar ve normalden uzun yerleştirilen rodlar sayesinde omurga bu rodlar üzerinden büyümeye devam edebilir. Bu sistemin birçok modifikasyonu da mevcuttur. Çalışmalar bu sistemin de diğer yöntemler gibi başarılı sonuçlarını bildirmektedir. Erken başlangıçlı skolyoz tedavisinde diğer tarif edilen yöntemler ise Torakoskopik ( yani kamera ve ufak kesiler yardımı ile göğüs kafesinden uygulanan) zımba (staple) ve gergi bandı yöntemleridir. Bu yöntemler sadece sırt omurgalarını içeren ve nispeten daha düşük derecedeki skolyozlarda uygulanmaktadır. Umut veren yöntemler olması ve büyüyen omurgadaki skolyozun tedavisinde yeni fikirler vermelerine karşın halen bu yöntemler hakkında uzun dönem sonuçları içeren yeterli çalışma yoktur. Kısaca söylemek gerekirse erken başlangıçlı skolyozun tedavisi ergenlik dönemi skolyozuna göre biraz daha zordur ve iyi planlama gerektirir. Eğer erken dönemde teşhis edilip gerekli zamanlarda müdahale edilirse tedavisi mümkün bir durumdur.

Konjenital (doğumsal) skolyoz gibi durumlarda omurgalarda çeşitli anormallikler olabildiği ve omurga anormalliklerine kaburgalardaki yapışıklıklar eşlik edebildiği için birçok tedavi yöntemi tanımlanmıştır. Uygulanacak tedavi hastaya ve hastadaki anormalliklere göre belirlenmelidir. Konjenital skolyozda korse tedavisi etkisizdir. Konjenital skolyozda birçok tedavi yöntemi tanımlanmıştır ve tedaviye hastaki anormalliklere göre karar verilmelidir. Omurganın ve göğüs kafesinin gelişmesini engellemeden çok kısa bir omurga bölümüne füzyon ile çözülebilecek veya omurgadaki anormal omurun çıkartılması (hemivertebrektomi) ile çözülebilecek vakalar olduğu gibi yukarıda bahsedilen çeşitli yöntemler kombine edilebilir. Konjenital skolyoz'da diğer organ problemleri de sıklıkla görülmektedir. Eğer başka organlarda anormallikler tespit edilirse bunların tedavisi de ayrıca planlanmalıdır. Özellikle omurilikteki anormalliklerin tespit edilmesi ve gerekiyorsa tedavisinin planlanması gerekir. Bu anormalliklerin tedavisi eğrilik düzeltilirken aynı seansta veya daha öncesinde uygulanacak bir cerrahi ile çözülebilir.

Konjenital skolyozda tedavi seçenekleri şu şekilde özetlenebilir:

1) Belirli aralıklarla izlem: Eğrilikte artış olmuyorsa devam edilir. Röntgen çekilerek yapılır.

2) Kısa segment füzyon: Anormal omurun çıkartılması (hemivertebrektomi) ile kombine edilebilir ya da edilmeyebilir.

3) Büyüyen rod yöntemi: Gerektiğinde kısa segment füzyon ile kombine edilebilir. (Hibrid yöntemler)

4) Göğüs kafesini protez kaburgalarla genişletme operasyonu. (VEPTR: Vertical Expandable Prosthetic Titanium Rib) Konjenital skolyozla beraber kaburga anormallikleri ve yapışık kaburgalar varsa uygulanır. Göğüs kafesine yerleştirilen titanyum rodlarla görüş kafesi açılarak genişletilir ve aynı zamanda füzyon yapmadan eğrilik düzeltilir. Büyüyen rod sitemleri ile kombine edilebilir ve sistem omurgaya kadar gerekirse leğen kemiğine kadar uzatılıp modifiye edilebilir. Bu sistem de de 6 ayda bir uzatma operasyonları gereklidir.

5) Osteotomiler ile arkadan yapılan enstrümantasyon ve füzyon operasyonları: İhmal edilmiş ileri derecedeki eğriliklerde tek tedavi seçeneğidir. Omurganın bir segmenti çıkartılarak veya çıkartılmayarak uygulanabilir. Günümüz teknolojisi ile üretilmiş yeni cerrahi teknikler ile uygulanmaktadır. Ancak tecrübeli cerrahlar tarafından uygulanmalıdır.

Kısaca özetlemek gerekirse konjenital skolyoz doğumda varolan omurga anormallikleri nedeni ile oluşur. Eğer uygun zamanda uygun müdahaleler yapılmaz ise eğrilikler çok ciddi boyutlara gelebilir. İzlemlerde eğriliğin ilerlediği farkedilirse gerekli cerrahi müdahale vakit geçirmeden yapılmalıdır. Çocuğun büyüdükten sonra ameliyat edilmesi kanısı son derece yanlıştır. Erken dönemde müdahale çocuğun gelecekteki yaşamını direkt etkilemektedir.