ÇOCUK ORTOPEDİSİ

Omuriliğin boyun kısmından çıkan sinirler, boyun omurları arasından çıktıktan sonra köprücük kemiği altında birbirleri ile değişik şekillerde birleşerek brakial pleksus denen bir sinir ağı meydana getirirler. Brakial pleksus'tan çıkan sinir dalları sırt ve göğsün bir kısmı, omuz bölgesi, kol, önkol ve elin hem hareketlerini, hem de hissetmesini sağlarlar. Zorlu doğum sırasında brakial pleksusun hasar görmesiyle oluşan klinik tabloya ise doğumsal kol felci adı verilir. Klinik tablo hasar gören sinire ve hasarın şiddetine göre değişkenlik gösterir.

Nedeni: Oluş mekanizması sinirin gerilerek hasar görmesidir. En sık risk faktörleri; bebeğin yüksek doğum ağrılığı ile doğması, omuzun sıkışmasına bağlı zorlu doğum (omuz distosiyası), makat gelişi ve forseps kullanımıdır.

Belirtileri: Çoğunlukla tek taraflıdır. Belirtiler oluşan sinir hasarının derecesine göre değişiklik gösterebilir. Bebeğin bir kolunu diğerine göre daha az hareket ettirmesi veya hiç ettirememesi, etkilenen elde yumruk yapamaması, kollar arasında renk farkı, bir kolun diğerine göre daha yumuşak olması, cisimlerin hep aynı elle kavranması, elini ağzına götürememe gibi belirtilerle ortaya çıkar.

Sınıflama: Brakial pleksus yaralanmaları etkilenen bölgeye göre Üst, Alt ve Total olarak üç grupta toplanır:

Üst brakiyal pleksus yaralanması: Üst brakial pleksus hasarında C5 ve C6 sinir köklerinden çıkan sinirler zarar görür. Bazen C4 sinir kökü de tabloya katılır. En sık görülen doğumsal kol felci yaralanma şeklidir. Diğerlerinin toplamından 4 kat daha fazla görülür. Erb felci adıyla da anılır. Gerilmeyle hasar gören kısım çoğunlukla C5 ve C6 sinir köklerinin birleştiği yerin hemen uzağındadır. Sırt ve gövde kaslarına giden sinirler bu birleşmeden daha önce ayrıldığı için, bu kaslar çoğunlukla olaydan etkilenmez. Omuzda, dirsekte el bileğindeki kaslar olaydan başlıca etkilenen kaslardır. İlk 3 aylık dönemin sonunda hiçbir iyileşme görülmemesi kötü prognoz işaretidir. Bebek 6-9. aylarda oturur pozisyonda iken elini ağzına götüremiyorsa cerrahi müdahale planlanmalıdır.

Alt brakiyal pleksus yaralanması: Alt brakial pleksus hasarında C8 ve T1 sinir köklerinden çıkan sinirler zarar görür. Klumpke felci adıyla da anılır. Daha çok omuz, elbileği, parmak ve elin iç kasları olaydan başlıca etkilenen kaslardır. El normalden daha soğuktur. Bu tip yaralanmada el hareket ve duyusu yetersizdir. Çocuk eline ağrı verecek uyarılar verildiğinde tepki göstermez. Çocuğun problemli koluyla aynı taraftaki göz kapağında hafif bir düşüklük, göz bebeğinde diğer tarafa göre bir küçüklük görülebilir. Bu tablonun olumlu gelişme göstermediği hastalarda 3 .aydan itibaren ameliyat düşünülebilir.

Tüm brakiyal pleksus yaralanması (Total Palsi): Prognozu en kötü olan tiptir. Tüm brakial pleksus etkilenmiştir. Kol tümüyle hareketsizdir. Önkol supinasyonda durur; yani avuç içi öne bakar.

Tedavi: Brakial pleksus yaralanması oluşan ve yukarıdaki problemlerin görüldüğü bebeklerin yaklaşık %10'luk bir kısmında ameliyat ihtiyacı doğabilir. Fakat kol felci ile doğan bebeklerin cerrahi tedavi gereksin veya gerekmesin en kısa zamanda brakial pleksus yaralanmalarının tedavisi ile uğraşan bir hekime başvurmaları gerekir. Erken dönemde kaç sinir kökünün, hangi seviyelerde yaralandığı önem taşımaktadır. Omurilikten çıkar çıkmaz yaralanan sinir kökleri için günlük hayatta daha az kullandığımız sinirlerin bölgeye nakli gerekebilir. Omuriliğe daha uzak yaralanmalarda ise bacaklardan alınan sinirler aradaki boşluğa yerleştirip tamir amacıyla kullanılır. Eğer çocuklarda sinir ameliyatları planlanıyorsa çocuk bir yaşını geçmeden uygulanmalıdır. Bacaktan alınan sinirler herhangi bir hareket kusuruna yol açmayan duyu sinirleridir ve alınmaları çocuğa herhangi bir hasar vermez.

Brakial pleksus cerrahisinde hasta yakınlarının unutmaması gereken en önemli noktalardan birisi iyileşmenin uzun bir sürede ortaya çıkacağı gerçeğidir. Sinir onarıldığı yerden iyileşmeye başlayarak parmak ucuna doğru günde yaklaşık 1 mm ilerler. Bu nedenle onarılan seviyeden aşağı doğru iyileşen sinir liflerinin hedef kasa ulaşması ortalama 6 ay ile 2 yıl arasında değişen bir sürede gerçekleşir. Hastaların ameliyat öncesi ve sonrası dönemde uzun bir süre fizyoterapi uygulanarak takip edilmeleri tedavinin ayrılmaz bir parçasıdır. Sinir iyileşmesinin tamamlandığı kararına varıldıktan sonra eksik kalan ana fonksiyonlar için sırt ve kolda çalışan diğer kaslar kolda çalışmayan kasların yerine transfer edilebilir ve gerekirse kemik düzeltme ameliyatları yapılabilir. Bu ameliyatlar gerekli ise okul öncesi 3-5. yaşlarda yapılması tercih edilir. Yıllar boyu sürebilecek zahmetli bu tedavi protokolü sonrasında kol ve elde maksimum fonksiyon elde edilmeye çalışılır. Bu hastalarda %100'lük bir iyileşme ve tüm fonksiyonların tam sağlanması beklenilmemelidir. Tedavideki amaç sağlam olan diğer kola yardımcı bir kol oluşturabilmektir. Bu hedefe ulaşmak, sadece uygun dönemlerde yapılacak ameliyatlar, hasta-aile-doktor arasında mutlak bir uyum ve uzun bir fizyoterapi süreci ile mümkün olabilmektedir.