ÇOCUK ORTOPEDİSİ

Gelişmesini henüz tamamlamamış beynin (<2 yaş) ilerleyici olmayan kalıcı hasarıdır. Hastadaki etkisi dinamiktir ve çocuk büyüdükçe ortopedik patolojiler dramatik olarak değişir. Eklemleri geçen kasların tutulumu neticesinde, eklemlerde ilerleyici kontraktürler, çıkıklar ve dejenerasyonlara kadar giden durumlar gelişebilir. Görülme sıklığı 1000 canlı doğumda 2.4 - 2.7 dir.

Fizyolojik olarak 1) Spastik (En sıktır %80)
2) Hipotonik 3) Atetoid 4) Distonik 5) Ataksik 6) Rijit 7) Karışık tiplerden oluşur.

Anatomik olarak 1) Monopleji (tek ekstremite tutulur), 2) Hemipleji (aynı taraftaki iki ekstremite tutulur), 3) Parapleji (her iki alt ekstremite tutulur), 4) Dipleji (dört ekstremite de tutulur, üst ekstremitelerdeki tutulum daha azdır), 5) Kuadripleji (dört ektremite de eşit şekilde tutulur), 6) Çift hemipleji (tüm ekstremiteler tutulur, alt ekstremiteler daha az tutulur), 7) Tüm vücut tutulumu (tüm ekstremitelerde ağır tutulum vardır ve baş-boyun kontrolü yoktur) olarak sınıflanır.

Spastik tip serebral palsi'de ortopedik tedavi, spastisite ve bunun sonucunda gelişen kontraktür ve deformitelerin tedavisine yöneliktir. Spastisite tedavisinde kullanılan pek çok yöntem vardır. Konservatif tedavi yöntemleri; fizyoterapi, ilaçlar (oral, intratekal, nöromusküler bloklar, Botulinium toksin A enjeksiyonları) elektro-stimulasyon ve atellerdir. Cerrahi tedavi ise kas/ tendon uzatma ve/veya transfer ameliyatlarını, kemik ameliyatlarını ve selektif dorsal rizotomiyi içerir.

Öncelikle, spastisitenin yaratacağı ikincil sakatlığın önlenmesi gerekir. Serebral palsi'li çocuklarda spastisiteye bağlı kas ve tendon kısalmaları ve sonrasında eklem kontraktürleri (sertleşmeleri) ortaya çıkar. Aşırı spastisitede en önemli ikincil sakatlık nedeni, kalçanın iç tarafında bulunan adduktor kas grubundaki spastisitenin kalça çıkıklarına neden olmasıdır. Bu olgular 6 ayda bir çekilen kalça grafileri ile takip edilir.

Botilinium Toksin Tip A Enjeksiyonları

Sinir uçlarından asetilkolin salgılanmasını azaltarak presinaptik etki yaratır. Eski sinapslar yeniden oluştuğu için kas tonusu ve spazmlar bir süre sonra tekrarlar. Bu nedenle 3- 6 ayda bir tekrarlanması gerekir. Öncesinde sedasyon yapılmalıdır. Küçük çocuklarda genel anestezi altında enjeksiyon tercih edilir. Enjeksiyon sonrası yoğun fizyoterapi ve/veya seri alçılama uygulanır. Alt ekstremitede 1.5 - 2 yaş, üst ekstremitede 4 yaştan sonra kullanılmalıdır. Enjeksiyon bölgesinde zayıflık geçici postür değişiklikleri ve ağrı, genel halsizlik ve zayıflık yan etki olarak görülebilir. Yan etkiler geçici ve önemsizdir. Bu tedavinin kaslardaki spastisiteyi azaltmaktan başka bir etkisi yoktur. Enjeksiyonu uygulayan hekimin deneyimli olması tedavi başarısını önemli ölçüde etkiler. Botilinium Toksin Tip A Enjeksiyonları kliniğimizde uygulanmaktdır.

Cerrahi Tedavi

Kontraktür ve deformiteler fonksiyonu kısıtlıyor ve ağrı yapıyorsa cerrahi tedavi gerekir. İleri derecedeki sert kontraktürlerde tek etkili tedavi şeklidir. Yedi yaşına kadar yürüyüş olgun hale geldiği için, mümkünse cerrahi bu yaşa kadar ertelenir. Önerilen, tek seansta çok seviyeli cerrahidir ve cerrahinin başarısı için ameliyat sonrası fizik tedavi uygulaması çok önemlidir. İlerleyici kalça subluksasyonu ve yürümeyi engelleyen alt ekstremite kontraktürleri gibi olgularda cerrahi için 7 yaşına kadar beklenmeyebilir. Serebral Palsi'li hastalarda anestezi riskleri diğer çocuklara göre daha fazladır. (Lateks allerjisi ve kanama riski gibi)

Selektif dorsal rizotomi, dikkatli seçilen hastalarda spastisiteyi azaltan ve kas tonusunu dengeleyen cerrahi bir yöntemdir. 3-8 yaş arası, tam spastik, diplejik, istemli motor kontrolü olan ve dinamik kontraktürlerde uygulanabilir. Kalça çıkığı, lomber hiperlordoz, pes planovalgus bu işlemin potansiyel komplikasyonlarıdır.

Serebral Palsi'li hastalarda omurga deformiteleri: Skolyoz yürüyen hastaların %7'sinde, yürüyemeyen hastaların %35'inde görülür. Hiper-kifoz ise en sık görülen sagittal plan deformitesidir. Fonksiyonu kısıtlayan skolyoz ve beraberindeki pelvik oblisite cerrahi gerektirir. Segmental enstrümantasyon ve pelvisi de içine alacak şekilde füzyon ameliyatı yapılır.

Kalça: Erken dönemde tanınması halinde yumuşak doku girişimleri çoğu kez yeterli olur. (Bu yüzden düzenli kalça grafisi çekilmesinin önemi büyüktür) Küçük çocuklarda sadece adduktor (kasık içi) kasları uzatmak yetebilir. Ancak bazı vakalarda, kemikleri de kapsayan daha büyük ameliyatlar gerekli olabilir. Çocukların büyük çoğunluğunda cerrahi tedavi kalçayı yerine koymayı değil, yerinde tutmayı amaçlanarak ileriki yıllarda ağrılı olabilecek bir kalça çıkığının oluşumunu engellemeye çalışılır.

Diz: Hamstring kaslarının (uyluk arkası kaslar) uzatılması ile dizin açılabilmesi ve bu sayede yürüyüşün iyileştirilmesi mümkün olabilir. Bazen gergin kasın bir kısmının önden arkaya taşınması ile diz çevresi tutukluk azaltılabilir.

Ayak bileği ve ayak: Ortopedik cerrahinin en çok gerektiği vücut bölgesidir. En sık görülen problemler şunlardır:

Ekinus Deformitesi: Statik ve dinamik tip olabilir. Çocukta parmak ucu yürüyüşü vardır. Aşil tendon uzatması yada gastrokinemius kası uzatması yapılır. Aşil tendon uzatması açık ve kapalı tekniklerle yapılabilir.

Pes Ekinovarus: Ayaktaki bazı kas grupları arasındaki dengesizlik nedeni ile olur. Hastaların ayakları yürürken içe dönüktür ve ayak dışına basarak yürürler. Spastik hemiplejiklerde daha sık görülür. Sadece ekinus kontraktürü olan hastalarda da ayakta içeri dönme gözlenebilir, bu yüzden ayırım yapılmalıdır. Tedavide spastisite nedeni ile daha hakim olan ayağı içe ve aşağıya döndüren kaslar ile ayağı dışa yukarı döndüren daha zayıf kaslar arasında dengeyi kurmak hedeflenir. Bunun için sert olmayan dinamik deformitelerde tendon transferleri ve kas tendon uzatma operasyonları ayrı ayrı veya kombine edilerek uygulanır. Bu operasyon(ların) tatminkar sonuçları vardır.

Pes Equinovalgus: Diplejik ve kuadriplejiklerde sıktır. Arka ayağın plantar fleksiyonda, ön ayağın dorsifleksiyon ve pronasyonu ile karakterize "midfoot break" orta ayakta kırılma izlenir. Zamanla halluks valgus deformitesi de gelişir. Tedavisinde; tabanlıklar, ortezler, subtalar artrodez, lateral kolon uzatılması, kalkaneal osteotomi veya triple artrodez operasyonları uygulanabilir.

Serebral Palsi'nin cerrahi tedavisinde bir hastane yatışında çok seviyeli cerrahi ile birden çok soruna yönelik girişim önerilmektedir. Çok seviyeli cerrahi, en çok bağımsız veya minimal destekle yürüyebilen çocuklarda işe yarar. Cerrahinin amacı deformiteleri düzeltmek, yürüyüşün görünüm ve etkinliğini arttırmaktır. Başarı, yürüme sorunun ne kadar iyi değerlendirildiğine bağlıdır ve yürüme analizi labaratuarı bu amaçla kullanılır. Bir yıla kadar uzayan iyi planlanmış yoğun fizyoterapi programı ile cerrahiden beklenen yarar en üst düzeye çıkarılabilir.