SKOLYOZ ve OMURGA HASTALIKLARI

Spinal stenoz (Omurgada dar kanal), omuriliğin içinden geçtiği spinal kanalın sagittal çapının, lateral reseslerin ve foramenlerin (sinir kökü kanalları) spinal kanalın bütününde veya bir veya iki omurgasında belirli ölçülerde daralmasıdır. Doğumsal olabildiği gibi sonradan da oluşabilir. Omurgada dar kanal en sık bel (lomber) ve boyun (servikal) bölgesinde görülür.

Lomber spinal kanalın normal çapı, 15-25 mm'dir. Omurgada dar kanalda temel problem, yetersiz omurilik kanal çapıdır. Sagittal çap, 10 mm'den az ise mutlak daralma; 10-13 mm arasında ise göreceli daralmadan bahsedilir. Lateral reses olarak adlandırılan özel bir bölge ise iç taraftan spinal kanala açılır. Bu mesafe 3-4 mm'den daha az olmamalıdır. Bu bölgenin 3 mm'den az oluşu lateral reses daralmasını düşündürürken 2 mm'den az oluşu tanı koydurucudur.

Yaş, travma, omurgadaki bağların kalınlaşması, eklemlerdeki değişiklikler gibi yapısal değişiklikler sinir yapılarını baskılayarak kritik düzeyin altına inmedikçe dar kanal bulgu vermeyebilir.

Omurgada dar kanal genelde her yaşta olabilirse de sıklıkla 50 yaşından sonra bulgu vermeye başlar. Erkeklerde daha yaygındır.

Belde L3, L4 ve L5 omurga seviyeleri daha sık etkilenir. Hastalar sıklıkla sinsi seyreden sırt, kalça, bacak ve baldır ağrısından şikayet ederler. Genellikle yayılım iki taraflıdır. Yürümek ve uzun süre ayakta durmak ağrıyı tetikler. Hastalar öne eğildiklerinde omurga kanalının çapını arttırdıkları için zamanla öne eğilerek yürümeye başlarlar. Ağrıdan oturarak kurtulurlar. Hastalık ilerlediğinde ise oturmak ve uzanmak da ağrının geçmesini sağlayamaz. İleri vakalarda kalıcı ağrı ve idrar-büyük abdesti tutma problemleri gelişebilir. Bu nedenle omurgada dar kanal düşünülen hastalarda acil idrara çıkma, sık idrar yapma ameliyat için önemli bir işaret olarak kabul edilir. Bu durumdaki hastalara en kısa sürede ameliyat olmaları önerilir.

Dar kanalı olan hastaların çok uzun bir ağrı geçmişi vardır ve hastalar ilaç tedavisi ile bir süre idare edebilirler. Omurilik kanalında darlık arttıkça hasta hemen hiçbir tedaviden fayda görmez hale gelir. Bu hastalar için cerrahi tedavi önerilir.

Yaş, gizli başlangıç, uzun süreli öykü ve iki taraflı etkilenme dar kanalı başka omurga patolojilerinden genellikle ayırır. Bel fıtıkları genellikle daha genç insanlarda görülür. Ağrı dağılımı çoğunlukla tek taraflıdır ve nörolojik (sinir basısı) bulguları fazladır.

Dar kanalın tanısında 4 yönlü röntgenler, bilgisayarlı tomografi ve MR kullanılır. Bu hastaların %80'i elektro-tanısal testlerde (EMG) bulgu verebilmektedir. Bu testler ayrıca basının ortadan kaldırılması planlanan alanları da daha doğru bir oranda gösterebilmektedir.

Servikal Dar Kanal: Dar kanal aynı anda hem boyun hem de bel bölgesini etkileyebilir. Fakat her iki bölgedeki dar kanalın aynı anda bulgu vermesi nadiren görülür. Daha yaşlı bireylerde ortaya çıkan bulgular boyun bölgesindeki myelopatik değişikliklere (Servikal myelopati) bağlıdır. Servikal myelopati boyun bölgesinde omuriliğin baskıya uğraması sonucu gelişen kol ve bacaklardaki işlev kaybını ifade eder. Birçok hastada, servikal myelopati zaman içinde artarak ilerler. Ellerin çalışma şeklinde bozulmalar olabilir. Hastalar el becerilerinin azaldığını, eşyaları sık olarak düşürdüklerini, gömlek düğmelerini kolayca bağlayamadıklarını ya da yazılarının eskiye göre daha kötü olduğunu belirtirler. Denge kaybı meydana gelebilir ve yürürken eşyalara tutunma ihtiyacı oluşturabilir. İlerlemiş olgularda, kol ve bacaklarda ileri derecede kuvvetsizlik ve hissizlik meydana gelebilir. Servikal myelopatide nadiren de olsa bağırsak ya da mesane kontrolünde bozulmalar olabilir. Servikal radikülopati ise boyundan başlayıp sağ ya da sol kolun, önkolun ya da elin belirli bir bölgesine yayılan ağrı olarak tanımlanır. Birçok olguda ağrıya, kol, ön kol ve elin belirli kaslarının güçsüzlüğü de eşlik edebilir.

Omurgada Dar Kanal Tedavisi

İlaç tedavisi dar kanalı olan hastalarda en sık başvurulan cerrahi dışı tedavi şeklidir. Steroid olmayan anti-inflamatuar ilaçlar (NSAİİ) sırt ve bacak ağrısını belirgin şekilde azaltır. Cerrahi için uygun olmayan hastalarda veya ileri dönemde cerrahi gerektirebilecek hastalara bulguları azaltmak için epidural kortizon enjeksiyonları uygulanır. Korse veya diğer bele sarılan aygıtların dar kanalın tedavisinde yeri yoktur.

Yeterli süre ve doz ilaç tedavisi almış ve epidural kortizon uygulanmış ancak fayda görmemiş hastalar cerrahiye aday hastalardır. Ciddi dar kanalı olan hastalarda fizik tedavi uygulanması gereksiz hatta bazen zararlı olabilir. Ayakta güçsüzlük idrar ve gaita yapma problemleri oluşursa hastaya acil cerrahi planlanmalıdır. Eğer bu tür problemler ameliyat öncesi oluşursa ameliyat sonrası düzelmeme riski vardır. Dar kanalda temel cerrahi prensip omurilik ve sinir köklerin üzerindeki baskının giderilmesi (dekompresyon) ile kemik ve yumuşak doku elemanlarının omurilik ve sinir köklere basısının önlenmesidir.

Dekompresyon sonrası instabilite (omurganın dengesinin bozulması) görülebilir. Eğer mikrocerrahi yöntemler kullanılmadı ve faset eklemler (omurgadaki arka eklemler) gereğinden fazla alındı ise instabilite riski yükselir. Bu hastalarda instabilite riskine karşı posterior enstrumantasyon ile vida ve rodlar takılır. Ancak her hastaya vida takılması uygun bir yaklaşım değildir.

Ameliyat sırasında oluşabilecek bazı komplikasyonlar ise beyin zarında yırtılma, sinir köklerinde zedelenme veya kopma, beyin zarı yapışıklıkları ve menenjittir. Beyin zarında yırtılma özellikle çok ciddi kanal darlığı olan hastaların %5'inde görülür ve hemen tamir edilmesi gerekir. Aksi durumda hastanın ameliyat sonrasında belinden beyin omurilik sıvısı akar ve menenjit riskini oldukça arttırır.

Servikal dar kanal'ın tedavisi de lomber dar kanal tedavisine benzerlik gösterir. Servikal radikülopatisi olan hastaların çoğu ilk başta cerrahi olmayan yöntemler ile tedavi edilirler. Bu yöntemler tipik olarak kısa bir süreyle aktivitelerin değiştirilmesidir. Hastalar, omurga içindeki kanalların daralmasının gelecekte bir gün myelopatiye yatkınlık oluşturacağını bilmelidir. Hastalar, omuriliklerini riske sokacak durum ya da yaralanmalardan kaçınma konusunda dikkatli olmalıdırlar. Yumuşak bir boyunluk içinde kısa süreli bir hareket kısıtlaması bazı hastalarda faydalı olabilir.

Servikal dar kanalda da bel bölgesine benzer bir biçimde cerrahi dışı tedavilerin başarısız olduğu hastalarda cerrahi tedavi uygulanır. Cerrah boynun ön tarafından (anterior), arka tarafından (posterior), ya da her ikisinden yapılacak bir ameliyatı önerebilir. Omurilik ya da sinir köklerindeki sıkışma noktalarının kesin olarak belirlenmesi, sıkışmanın kaç seviyede birden olduğu, boyun omurlarının dizilimi ve hastanın genel tıbbi durumu belirlendikten sonra yapılacak olan cerrahinin tipine karar verilir. Cerrahide birçok tedavi seçenek mevcut olup, bunlar kısaca; boynun önünden disk ve kemik çıkartılması metal kafes ve plak ile sabitleme yöntemleri ve boynun arkasından laminektomi ve laminoplasti gibi dekompresyon yöntemleri, sonrasında vida ve rod ya da plak sistemleri ile sabitleme yöntemleridir.