Çocuk Ortopedisi

Gelişmesini henüz tamamlamamış beynin (<2 yaş) ilerleyici olmayan kalıcı hasarıdır. Hastadaki etkisi dinamiktir ve çocuk büyüdükçe ortopedik patolojiler dramatik olarak değişir. Eklemleri geçen kasların tutulumu neticesinde, eklemlerde ilerleyici kontraktürler, çıkıklar ve dejenerasyonlara kadar giden durumlar gelişebilir. Görülme sıklığı 1000 canlı doğumda 2.4 – 2.7 dir.

Fizyolojik olarak 1) Spastik (En sıktır %80)
2) Hipotonik 3) Atetoid 4) Distonik 5) Ataksik 6) Rijit 7) Karışık tiplerden oluşur.

Anatomik olarak 1) Monopleji (tek ekstremite tutulur), 2) Hemipleji (aynı taraftaki iki ekstremite tutulur), 3) Parapleji (her iki alt ekstremite tutulur), 4) Dipleji (dört ekstremite de tutulur, üst ekstremitelerdeki tutulum daha azdır), 5) Kuadripleji (dört ektremite de eşit şekilde tutulur), 6) Çift hemipleji (tüm ekstremiteler tutulur, alt ekstremiteler daha az tutulur), 7) Tüm vücut tutulumu (tüm ekstremitelerde ağır tutulum vardır ve baş-boyun kontrolü yoktur) olarak sınıflanır.

Spastik tip serebral palsi’de ortopedik tedavi, spastisite ve bunun sonucunda gelişen kontraktür ve deformitelerin tedavisine yöneliktir. Spastisite tedavisinde kullanılan pek çok yöntem vardır. Konservatif tedavi yöntemleri; fizyoterapi, ilaçlar (oral, intratekal, nöromusküler bloklar, Botulinium toksin A enjeksiyonları) elektro-stimulasyon ve atellerdir. Cerrahi tedavi ise kas/ tendon uzatma ve/veya transfer ameliyatlarını, kemik ameliyatlarını ve selektif dorsal rizotomiyi içerir.

Öncelikle, spastisitenin yaratacağı ikincil sakatlığın önlenmesi gerekir. Serebral palsi’li çocuklarda spastisiteye bağlı kas ve tendon kısalmaları ve sonrasında eklem kontraktürleri (sertleşmeleri) ortaya çıkar. Aşırı spastisitede en önemli ikincil sakatlık nedeni, kalçanın iç tarafında bulunan adduktor kas grubundaki spastisitenin kalça çıkıklarına neden olmasıdır. Bu olgular 6 ayda bir çekilen kalça grafileri ile takip edilir.

Botilinium Toksin Tip A Enjeksiyonları

Sinir uçlarından asetilkolin salgılanmasını azaltarak presinaptik etki yaratır. Eski sinapslar yeniden oluştuğu için kas tonusu ve spazmlar bir süre sonra tekrarlar. Bu nedenle 3- 6 ayda bir tekrarlanması gerekir. Öncesinde sedasyon yapılmalıdır. Küçük çocuklarda genel anestezi altında enjeksiyon tercih edilir. Enjeksiyon sonrası yoğun fizyoterapi ve/veya seri alçılama uygulanır. Alt ekstremitede 1.5 – 2 yaş, üst ekstremitede 4 yaştan sonra kullanılmalıdır. Enjeksiyon bölgesinde zayıflık geçici postür değişiklikleri ve ağrı, genel halsizlik ve zayıflık yan etki olarak görülebilir. Yan etkiler geçici ve önemsizdir. Bu tedavinin kaslardaki spastisiteyi azaltmaktan başka bir etkisi yoktur. Enjeksiyonu uygulayan hekimin deneyimli olması tedavi başarısını önemli ölçüde etkiler. Botilinium Toksin Tip A Enjeksiyonları kliniğimizde uygulanmaktdır.

Cerrahi Tedavi

Kontraktür ve deformiteler fonksiyonu kısıtlıyor ve ağrı yapıyorsa cerrahi tedavi gerekir. İleri derecedeki sert kontraktürlerde tek etkili tedavi şeklidir. Yedi yaşına kadar yürüyüş olgun hale geldiği için, mümkünse cerrahi bu yaşa kadar ertelenir. Önerilen, tek seansta çok seviyeli cerrahidir ve cerrahinin başarısı için ameliyat sonrası fizik tedavi uygulaması çok önemlidir. İlerleyici kalça subluksasyonu ve yürümeyi engelleyen alt ekstremite kontraktürleri gibi olgularda cerrahi için 7 yaşına kadar beklenmeyebilir. Serebral Palsi’li hastalarda anestezi riskleri diğer çocuklara göre daha fazladır. (Lateks allerjisi ve kanama riski gibi)

Selektif dorsal rizotomi, dikkatli seçilen hastalarda spastisiteyi azaltan ve kas tonusunu dengeleyen cerrahi bir yöntemdir. 3-8 yaş arası, tam spastik, diplejik, istemli motor kontrolü olan ve dinamik kontraktürlerde uygulanabilir. Kalça çıkığı, lomber hiperlordoz, pes planovalgus bu işlemin potansiyel komplikasyonlarıdır.

Serebral Palsi’li hastalarda omurga deformiteleri: Skolyoz yürüyen hastaların %7’sinde, yürüyemeyen hastaların %35’inde görülür. Hiper-kifoz ise en sık görülen sagittal plan deformitesidir. Fonksiyonu kısıtlayan skolyoz ve beraberindeki pelvik oblisite cerrahi gerektirir. Segmental enstrümantasyon ve pelvisi de içine alacak şekilde füzyon ameliyatı yapılır.

Kalça: Erken dönemde tanınması halinde yumuşak doku girişimleri çoğu kez yeterli olur. (Bu yüzden düzenli kalça grafisi çekilmesinin önemi büyüktür) Küçük çocuklarda sadece adduktor (kasık içi) kasları uzatmak yetebilir. Ancak bazı vakalarda, kemikleri de kapsayan daha büyük ameliyatlar gerekli olabilir. Çocukların büyük çoğunluğunda cerrahi tedavi kalçayı yerine koymayı değil, yerinde tutmayı amaçlanarak ileriki yıllarda ağrılı olabilecek bir kalça çıkığının oluşumunu engellemeye çalışılır.

Diz: Hamstring kaslarının (uyluk arkası kaslar) uzatılması ile dizin açılabilmesi ve bu sayede yürüyüşün iyileştirilmesi mümkün olabilir. Bazen gergin kasın bir kısmının önden arkaya taşınması ile diz çevresi tutukluk azaltılabilir.

Ayak bileği ve ayak: Ortopedik cerrahinin en çok gerektiği vücut bölgesidir. En sık görülen problemler şunlardır:

Ekinus Deformitesi: Statik ve dinamik tip olabilir. Çocukta parmak ucu yürüyüşü vardır. Aşil tendon uzatması yada gastrokinemius kası uzatması yapılır. Aşil tendon uzatması açık ve kapalı tekniklerle yapılabilir.

Pes Ekinovarus: Ayaktaki bazı kas grupları arasındaki dengesizlik nedeni ile olur. Hastaların ayakları yürürken içe dönüktür ve ayak dışına basarak yürürler. Spastik hemiplejiklerde daha sık görülür. Sadece ekinus kontraktürü olan hastalarda da ayakta içeri dönme gözlenebilir, bu yüzden ayırım yapılmalıdır. Tedavide spastisite nedeni ile daha hakim olan ayağı içe ve aşağıya döndüren kaslar ile ayağı dışa yukarı döndüren daha zayıf kaslar arasında dengeyi kurmak hedeflenir. Bunun için sert olmayan dinamik deformitelerde tendon transferleri ve kas tendon uzatma operasyonları ayrı ayrı veya kombine edilerek uygulanır. Bu operasyon(ların) tatminkar sonuçları vardır.

Pes Equinovalgus: Diplejik ve kuadriplejiklerde sıktır. Arka ayağın plantar fleksiyonda, ön ayağın dorsifleksiyon ve pronasyonu ile karakterize “midfoot break” orta ayakta kırılma izlenir. Zamanla halluks valgus deformitesi de gelişir. Tedavisinde; tabanlıklar, ortezler, subtalar artrodez, lateral kolon uzatılması, kalkaneal osteotomi veya triple artrodez operasyonları uygulanabilir.

Serebral Palsi’nin cerrahi tedavisinde bir hastane yatışında çok seviyeli cerrahi ile birden çok soruna yönelik girişim önerilmektedir. Çok seviyeli cerrahi, en çok bağımsız veya minimal destekle yürüyebilen çocuklarda işe yarar. Cerrahinin amacı deformiteleri düzeltmek, yürüyüşün görünüm ve etkinliğini arttırmaktır. Başarı, yürüme sorunun ne kadar iyi değerlendirildiğine bağlıdır ve yürüme analizi labaratuarı bu amaçla kullanılır. Bir yıla kadar uzayan iyi planlanmış yoğun fizyoterapi programı ile cerrahiden beklenen yarar en üst düzeye çıkarılabilir.

Gelişimsel kalça displazisi (GKD), kalçayı oluşturan yapıların anne karnında oluşumları sırasında normal olmalarına karşın, çeşitli nedenlerle sonradan yapısal bozulma gösterdiği dinamik bir bozukluktur.

Doğuştan kalça çıkığı, doğuştan femur başının asetabulumun dışında olması olarak tanımlanmakta idi. Ancak kalça çıkığının her zaman doğumsal olarak ortaya çıkmaması nedeniyle “doğuştan kalça çıkığı” yerine bugün artık “gelişimsel kalça displazisi (GKD)” terimi kullanılmaktadır. Hastalık dinamik bir süreç göstermekte ve çocuk büyürken çeşitli etkenlerin varlığında kendiliğinden düzelebilmekte ya da daha az olasılıkla kötüleşebilmektedir. GKD terimi hastalığın bilinen tüm şekillerini (tam çıkık, tam olmayan çıkık, displazi) içerir. Tam çıkık (dislokasyon), kalça ekleminde femur başının asetabulumu tümüyle terkettiğini, tam olmayan çıkık (sublüksasyon) femur başının asetabulumu kısmen terkettiğini, displazi ise femur başının yerinde olduğunu, ancak onu örten asetabulum’un yetersiz olduğunu tanımlamak için kullanılır.

Tanı: Yenidoğan döneminde fizik muayene çok önemlidir. Ortolani ve Barlow testleri en sık kullanılan fizik muayene yöntemleridir. Tek taraflı GKD’de ise abduksiyon yani kalçanın yana doğru açılmasında diğer tarafa göre kısıtlılık ve kasık-uyluk cilt katlantılarındaki eşitsizlik de tanı da önemli bulgulardır. Yenidoğan kalçası ağırlıklı olarak kıkırdak yapıda olduğu için röntgenle değerlendirmek zordur. Bu dönemde GKD varlığını en iyi kalça ultrasonografisi (USG) ortaya koyar. Radyolojik tanıda yaşamın özellikle ilk 6 ayında kalça USG altın standarttır. GKD tanı ve izleminde pelvis röntgeni son derece önemlidir ve 6 aydan sonra altın standarttır. Bu röntgen üzerinde yapılacak değerlendirmeler tanıda çok değerli bilgiler verir.

Tedavi: GKD tedavisinde amaç en kısa sürede kalça eklemini anatomik olarak yerine oturtmak, bunu sürdürerek kalça ekleminin normal gelişimini sağlamak, oluşabilecek kalıcı hasarları gidererek hastaya yaşam boyu işlevsel bir kalça eklemi sağlamaktır. Tanı ne kadar geç konursa yapılacak girişimlerin karmaşıklığı ve komplikasyon riski o kadar artarken, başarı şansı o kadar düşer. GKD tedavisinde özellikle yaşamın ilk 2-3 ayı altın dönemdir. GKD’de tedavinin amacı; normal anatomik yapıyı ve fonksiyonu sağlamaktır. Bunun için tam bir redüksiyon sağlamak ve yeterli stabilite oluşuncaya kadar korumak gerekir. Çıkık ve yarı çıkık kalçalarda, kemik ve yumuşak doku patolojilerinin belirgin olmadığı erken dönemlerde, cerrahi dışı yöntemlerle tam bir redüksiyon sağlamak olasıdır. Ancak patolojik değişikliklerin belirginleştiği geç dönemlerde, tam bir redüksiyon için cerrahi müdahale gerekir. Onsekiz aydan önce, kalça ekleminde kapalı veya açık yöntemle tam bir redüksiyon sağlanarak bu pozisyonun yeterince sürdürülmesi halinde, problem çoğu kez kendiliğinden düzelmektedir. Yaşamın ilk 6 ayında kalçaya basitçe pozisyon verme ile redüksiyon sağlanır. Bu dönemde redüksiyonu korumak için en sık kullanılan yöntem Pavlik bandajıdır. Basit pozisyon verme ile tam redükte olmayan kalçalar, genel anestezi altında redükte edilerek pozisyonu gövde ve bacakları içine alan bir alçı ile devam ettirilir. 6-18 ay arasında ise, genel anestezi altında yapılan redüksiyon ve alçı ile tedavi sağlanabilir. Ancak bebeğin büyümesi ile konservatif yöntemler yetersiz kalır ve sıklıkla cerrahi redüksiyon gerekli olur. Geç dönemde, özellikle 18 aydan sonra, redüksiyon pozisyonunun uzatılması hem uzun süreli tespite bağlı sakıncalar doğurmakta, hem de kalçanın kemiksel gelişimi üzerinde yeterli uyarıyı sağlamamaktadır. Bu nedenle 18 aydan sonra kalçanın anatomik, fizyolojik bütünlüğünü sağlayan kemik düzeltme ameliyatlarının uygulanması gerekir. GKD’nin tedavisi sırasında, özellikle abartılı alçı pozisyonlarına bağlı gerilme ile veya cerrahi travmaya bağlı olarak femur başını besleyen damarların zedelenmesi en önemli komplikasyondur. Çok seyrek olmayan bu durum sonucunda femur başında avasküler nekroz meydana gelir.

Tedavi Sonrası Takip: İster bandajla, ister ameliyat ve alçı ile tedavi edilmiş olsun GKD’li tüm bebekler büyüme çağının sonuna kadar mutlaka takip edilmelidir. Çocuğun büyüme ve gelişme çağı boyunca geçireceği değişim önceden tahmin edilemez. Bazı durumlarda kalçalar yeterli gelişmez, çocukluk döneminde herhangi bir aksamaya neden olmaz, dışarıdan anlaşılamaz ve problem 18-20 yaşından sonra ortaya çıkarsa kolay tedavi şansı yitirilmiş olup, çok büyük ameliyatlara gerek olabilir. Bu nedenle çocukların takibi büyüme sonlanıncaya kadar hiçbir şikayeti olmasa da sürdürülmelidir.

Çoğunlukla erken çocuklarda en sık 4 yaşından sonra ortaya çıkan ve nedeni belli olmayan bir hastalıktır. Kalça ekleminde uyluk kemiğinin başındaki büyüme kıkırdağının üstündeki kısmın beslenmesinin bozulması ile ortaya çıkan bir problemdir. Bu bölgenin kanlanması bozulmakta, daha sonra tekrar düzelme, iyileşme ve yeniden şekillenme olmaktadır. Bu süreç, genellikle 2 ile 4 yıl kadar bir süre içerisinde tamamlanmaktadır. Etkilenen bölgenin büyüklüğü ve bazı faktörlere bağlı olarak sonuç iyi ya da kötü yönde gelişmektedir. İlk belirtiler daha çok diz ağrısı ve kalça ağrısı ile birlikte aksamanın ortaya çıkmasıdır. Bazen diz ağrısı ile doktora götürülen çocuklara diz röntgeni çekilerek normal olarak değerlendirilmekte ve tanı gecikmektedir. Tedavide düzenli takip ile kalça eklem ilişkisindeki bozulma ve hastalığın tipine ve hastanın yaşına göre karar verilmektedir. Geçmişte bacağa takılan bazı ortez-cihazlar kullanılmakta idi. Ancak zamanla yapılan bilimsel çalışmalarda bu tedavilerin etkisiz olduğu, hastalığın seyrini değiştirmediği tespit edilmiş ve bu tür tedaviler artık terk edilmiştir. Kalça eklem ilişkisinde bir bozulma, meydana gelirse cerrahi tedaviyle bu olumsuz gelişmenin önlenmesi amaçlanır. Bu da düzenli 3 aylık röntgen takipleri ile gerekli zamanda gerekli müdahalelerin yapılması ile sağlanır. Oluşabilecek kötü sonuç: bacakta kısalık, kalça hareketlerinde biraz kısıtlılık ve ileri yaşlarda kalça eklemindeki kireçlenme nedeni ile hastanın protez ameliyatına gereksinim duymasıdır. Tedavideki nihai hedef, normale yakın bir kalça ilişkisi ile hastalığın sonlanmasıdır ve ileride ortaya çıkabilecek bu tür sorunları önlemeye çalışmaktır.

“Doğumsal Çarpık Ayak”,”Clubfoot” veya “Pes Ekinovarus” olarak bilinen ayakta doğumsal bir şekil bozukluğudur. Kısaca PEV olarak da bilinir. Etkilenen ayak ya da ayaklar bilekten içeri dönük şekildedir. Tedavi edilmez ise kişi ancak bileğinin üstünde ya da ayağının yan tarafına basarak yürüyebilir. Bununla birlikte tedaviyle hastaların çok büyük bir çoğunluğu çocukluk döneminin ilk yıllarında düzelir.

Ayakta en sık rastlanan doğumsal şekil bozukluklarından biridir ve ortalama her 1000 doğumda 1 görülür. Vakaların yarısı her iki ayakta diğer yarısı ise tek ayakta görülür. Erkek bebeklerde, kızlara oranla görülme riski daha fazladır. Tek ayak bozukluğunda, söz konusu ayak diğer ayaktan daha küçük kalabilir.

Bazen tedavisi çok daha basit olan, doktor takibi eşliğinde kendiliğinden de düzelebilen, ana rahminde bebeğin duruşundan kaynaklanan geçici bir pozisyonel şekil bozukluğu olan Postural- pozisyonel PEV ile karıştırılabilir.

Bilinen bir nedeni olmamakla beraber eğer ailede var ise görülme sıklığı ailede olmayanlara göre daha fazladır.

Ayaktaki şekil bozukluğu doğumdan hemen sonra çıplak gözle farkedilmekle beraber hamileliğin 20. Haftasından sonra anne karnında ultrason ile de tanısı konulabilmektedir. Ancak kesin tanısı doğumdan sonra konulmaktadır.

TEDAVİ

Deformite anne karnında tespit edilmiş olsa dahi bebek dünyaya gelmeden yapılabilecek herhangi bir müdahale yöntemi yoktur. Bebek dünyaya geldikten sonra en kısa sürede tedaviye başlanmalıdır. Bugüne kadar uygulanmış ana tedavi yöntemleri aşağıdaki şekilde 3 ana başlıktadır. Fakat bu yöntemlerden en yaygın olanı ve Amerikan Ortopedik Cerrahlar Akademisi tarafından da ilk uygulanacak yöntem olarak önerilen Ponseti Metoduyla alçılamadır. Bütün bu tedavinin bu alçılama yöntemi konusunda eğitim almış ve tecrübeli ortopedi doktorları tarafından uygulanmalıdır. Ayrıca tedavinin başarısı ailenin bu tedaviye sıkı sıkıya bağlı olması ile de direkt ilgilidir.

Cerrahi Tedavi: 2000’li yıllardan önce oldukça yaygın olan tedavi yöntemi idi. Daha sonraları Ponseti Metodu gibi daha yüksek başarı sağlayan tekniklerden sonra ilk uygulanan tedavi olma seçeneği oldukça azalmıştır. Deformitenin dirençli PEV olarak da adlandırılan düzelmenin tam olarak sağlanmadığı vakalarında veya bu deformiteye başka deformitelerin de eşlik ettiği durumlarda halen uygulanmaktadır.

Ponseti Metodu: Bu metot Dr. Ignacio V. Ponseti tarafından doktorluk yaptığı dönemde eski cerrahi yöntemlerin uzun vadeli başarısızlıklarına karşı olarak, varolan manipülasyon teknikleri geliştirilerek uygulanmış ve ancak emekli olduktan sonra 1996’da “Congenital Clubfoot: Fundamentals of Treatment” kitabını yayımladıktan sonra dünya çapında kabul görmüştür.

Tedavi genel olarak bebeğin dünya da gelmesinden 1 ya da 2 hafta sonra başlar ve her hafta alçı değiştirilerek 5 ile 7 hafta arasında ayağının manipülasyonu şeklinde devam eder. Alçılar parmak uçu açıkta kalacak şekilde diz kapağının üstüne kadar yapılır. Azami 9 haftanın bitiminde topuk ayak tabanı seviyesine inmemiş ise, genel anestezi altında topuğun normal konumuna inmesini engelleyen Aşil tendonu minik bir cerrahi işlemle kesilir (perkütan aşilotomi). Bu işlem olguların %85-90 gibi büyük bir çoğunluğunda gerekir. Bu operasyon sonrasında ayak 3 haftalık bir alçıya alınır. Bu alçının da çıkarılması sonrasında ortez denilen ve iki ayakkabının ortasından demirle bağlı olduğu özel bir ayakkabı kullanılır. Ayakkabılar belirli bir açı ile giydirilir. Bu ayakkabı genelde ilk 3 ay boyunca günde 23 saat bebeğin ayağında kalır. 3 aylık dönem sonunda ise bu süre genelde gece-gündüz uykularında ve sonrasında ise sadece gece uykularında giyilecek şekilde 3-4 yaşlarına kadar kullanılır. Eğer bu cihaz öneriler doğrultusunda kullanılmaz ise nüks oluşmaya başlar ve tedavide başarısızlıklar meydana gelir. İlk bir yaş içinde görülen nükslerin tedavisi yine alçılamadır. Ponseti yönteminin başarı şansı alçılama bu konuda eğitimli hekimler tarafından yapılırsa ve başka ek bir sorun yok ise %95 tir. Ponseti yöntemi ile tedavi edilmiş çocukların ayakları tamamen normal görünüme sahip olup normal fonksiyonlarını yerine getirir. Özel ayakkabı ihtiyacı göstermezler ve ağrısız ayaklara sahip olurlar ve normal bir hayat sürerler.

Düz tabanlık (Pes Planus): Düz taban tıbbi ismi ile “pes planus” ayak uzun kavsinin çökmesi anlamına gelir. Normal ayak yere basarken ayağın iç kenarı yere temas etmez, düz tabanlık olması halinde ise bu iç kenar yere temas etmeye başlar. Bu çökme değişik derecelerde olabildiği gibi kavsin tamamen ters dönmesi ile ileri derecelerde de ortaya çıkabilir. Çocuk hastalar en sık ortopedi polkliniklerine travma nedeni ile, ikinci sıklıkta ise düz tabanlık şikayeti ile getirilir ve ebebeynler için endişe verici bir durumdur. Anne babalar arasında yeni doğan veya yeni yürüyen çocuklarının düztaban olup olmadıkları konusundaki endişeleri yaygındır. Normal bir ayakta görülmesi gereken iç kavsi kendi çocuklarında göremeyince endişelenirler. Çoğunlukla çocuk yürüme çağına geldiğinde aileler tarafından içe basma şikayeti ile hekime başvuru olur. Ortopedi doktorunun muayenesi ile düz tabanlık tanısı konulur. Yürümeye başlayan çocukların ayakları genellikle doğumdan itibaren bulunan yağ yastıkçığı nedeni ile tombul görünümlüdür ve ayak tabanında kavis görülmez. Vücut ağırlığını yere aktaran ayaklar çocuklarda çok önem taşır. Genel olarak çocukların % 70-80 inde düztabanlık vardır. Bunun en önemli nedeni ayak tabanında bulunan ve 3 yaşına kadar azalarak devam eden yağ yastıkçığı varlığı ve ayak bileğini tutan bağların henüz tam gelişmemiş olmasıdır. 3 yaşından itibaren yağ yastığının kaybolması ve ayak bağlarının güçlenmeye başlaması ile 8 yaşına kadar genellikle çocuklarda ayak kavsi normal şeklini alır.

Düz tabanlığın 2 tipi vardır. Bunlardan birincisi fleksible yani esnek düz tabanlık olup, ayak havada iken ayak kavisi görülür, ayak yere basınca taban düzleşir. Bu durum zararsız düz tabanlıktır. Genetik yatkınlık yok ise 7 yaşından sonra ayak bağlarının yeterli güce ulaşması ile düzelir. Genetik yatkınlık söz konusu ise yani anne, baba veya yakın akrabalardan birinde düz tabanlık var ise o zaman 7 yaşından sonra da düz tabanlık kalıcı olarak devam edebilir. Diğer, tip ise rijid yani sert düz tabalıktır. Bu tipte hastanın ayağı gerek yere basarken gerekse yere basmadığı zaman ayak iç kavisinin olmadığı görülür. Düz tabanlığın en önemli tipi budur. Ayakbileği kemiklerinin aralarındaki uyumun bozulması sonucu ortaya çıkar ve erken tedavi edilmesi kalıcı sakatlıkları önleyebilir. Yapılan muayene sonucunda düz tabanlığın esnek tip mi yoksa sert tip mi olduğu tespit edilir. Esnek tip düz tabanlık hakkında aileye bu durumun önemli bir durum olmadığı, genetik geçiş yok ise 8 yaşına gelindiğinde düzeleceği hakkında bilgi verilir. Sert tip ise radyolojik tetkiklere(röntgen- bilgisayarlı tomografi gibi) baş vurularak sebebi hakkında araştırma yapmak gerekir. Sert tip düztabanlık sebebleri arasında tıbbi olarak ”vertikal talus” olarak adlandırılan durumun tespit edilmesi durumunda derhal cerrahi tedavi gerekebileceği hakkında aileye bilgi verilir. Bu hastalığın tedavi edilmemesi ileri yaşlarda ciddi ayak deformitelerine yol açar ve yürümeyi bozar.

Düz tabanlık tedavisi için çocukların ev içinde ve devamlı ayakkabı giymesi sakıncalıdır. Ayaklar düzgün gelişsin diye ayakkabı giydirilmez. Ayakkabı ayağın gelişmesini, kemik ve kasların kuvvetlenmesini önler. En iyisi ev içinde çorap-patik-çıplak ayakla dolaşmasıdır. Düz tabanlığın düzelmesi için bebek ve çocuklara giydirilen ortopedik ayakkabıların ve tabanlıkların hiç yararı yoktur. Yanlış ve gelişigüzel ayakkabı giydirmek sakıncalıdır. Çocuklar için yürüme döneminde ideal ayakkabı sert tabanlı, topuklu, içten destekli, sert kenarlı ayakkabılardır. Bunlara yürüyüş ayakkabısı denir.

Şunu vurgulamak gerekir ki, 3-4 yaşına kadar ailelerin çocuğum düz taban endişesiyle doktor doktor dolaşması, stres çekmesi ve para harcaması gereksizdir.

İçe Basma (Intoeing): Normalde yürürken ayak düz veya hafif dışa dönüktür. Bazen çocuklarda yürürken ayak ucunda içeri dönüklük olduğunu görürüz. Bu çok sık görülen bir durumdur. Özellikle çocuklar yürürken koşarken daha belirgin hale gelir. İki yaşına geldiğinde bu durum büyük oranda düzelir. Bu durum aileleri son derece rahatsız etmektedir. Aileler çocuk yürümeye başlar başlamaz genelde hekime başvururlar. İki yaşında düzelmeyen çocuklarda da gene bu durum büyük oranda 7-8 yaşlarına kadar kendiliğinden düzelir ve herhangi bir tedaviye ihtiyaç göstermez. Bu durumun daha hızlı düzelmesi için herhangi bir ortez alçı ya da özel yapım ayakkabı yoktur.

İçe basmaya neden olan durumlar şunlardır:

1)Tibia (kaval kemiği) içe dönüklüğü: Bu durum tibia kemiğinde olması gereken hafif bir dışa dönüklüğün olmamasından kaynaklanır. Genellikle 4 yaşa kadar kendiliğinden düzelir. 1-3 yaş arasındaki içe basmanın en sık nedenidir. Eğer bu durum 8 yaş üstünde halen devam ediyorsa bazı durumlarda ameliyat ile düzeltilmesi gerekebilir.

2)Kalçada femur boyun açısının artmış olması: 3-6 yaş arasındaki çocuklarda içe basmanın en sık nedenidir. Bu durum da genellikle 8 yaş üstünde düzelir. 8 yaş üstünde aşırı derecede içe dönüklük ve kalça hareketlerinde dışa dönmede aşırı kısıtlılık varsa bilgisayarlı tomografi gibi özel yöntemlerle ölçüm yapılıp cerrahi tedavi planlanabilir.

3)Düz tabanlık: Düz tabanlığı olan çocuklar yürüken ayaklarını içeri döndürerek daha iyi denge sağlayabilirler. Denge sorunu olan ve ağrı şikayeti olan çocuklarda tabanlık kullanılabilir. Ancak akılda tutulmalıdır ki tabanlıklar sadece şikayetleri ortadan kaldırabilir, düz tabanlığı tedavi etmezler.

4) Metatarsus adduktus: Ayağın uç kısımının içe dönük olması durumudur. Bebeğin anne karnındaki pozisyonu ile ilişkilidir. Vakaların çoğu kendiliğinden düzelir. Bebek doğduktan sonra 2-3. aylarda düzelmeyen vakalarda aile genellikle bu durumu farkeder ve doktora başvurur. Genellikle bu hastalara germe egzersizleri verilir. Dirençli ya da sert olgularda alçı veya özel ayakkabılar ile tedavi edilirler. Bu hastalarda cerrahi tedavi nadiren gerekli olur.

5) Çocuklarda çarpı bacak-O bacak deformiteleri: Genellikle 6 yaşa kadar düzelir. Düzelmeyen olgularda uygun tedaviler planlanır.

SKOLYOZ

Skolyoz omurganın sağa ya da sola eğriliğine verilen genel isimdir. Sağlıklı bir omurgaya arkadan bakıldığında tüm omurlar aynı doğrultuda görülür. Herhangi bir nedenle bu dizilimin bozulmasına ve anormal bir eğriliğin ortaya çıkmasına “skolyoz” adı verilir.

Nedenleri: Skolyoz çok çeşitli nedenlerle ortaya çıkabilmektedir. Mesela spastik çocuklarda ya da çocukluk çağında felç geçirenlerde de görülmektedir. Ancak sıklıkla karşılaşılan skolyozlar, daha çok 10’lu yaşlarda ortaya çıkan ve nedeni hala tam olarak bilinmeyen (idiyopatik) grupta görülen skolyozlar ile anne karnındaki etkenler nedeniyle ortaya çıkan ve doğuştan itibaren bulgu veren doğumsal (konjenital) skolyozlardır. İdiopatik skolyozun nedenini tam olarak bilinmemektedir. Ancak son zamanlarda yapılan çalışmalarda bazı genetik faktörlerin rol oynadığı ortaya konulmuştur. Konjenital skolyoza ise gebelik sırasında geçirilen enfeksiyonlar, şeker hastalığı, bazı vitamin eksikliklerinin neden olduğu düşünülmektedir.

En sık görülen skolyoz sebepleri şunlardır:

1. İdiyopatik (nedeni bilinmeyen) olabilir. Daha önce düzgün olan bir omurgada, bilinmeyen bir nedenle ortaya çıkmaktadır. En sık görülen nedendir.

   İdiyopatik skolyozun alt sınıfları: İdiopatik skolyoz, gelişmeye başladığı yaşa göre tanımlanır. Her yaş grubunun tedaviyle ilgili kendine has özellikleri ve zorlukları vardır.

   • İnfantil başlangıçlı idiopatik skolyoz: 0-3 yaş
   • Jüvenil başlangıçlı idiopatik skolyoz: 4-9 yaş
   • Adolesan başlangıçlı idiopatik skolyoz: 10-18 yaş
2. Doğuştan olabilir (konjenital). Bu durum genellikle omurgadaki bir kusura veya birbirine kaynamış kaburgalara bağlıdır.
3. Nöromüsküler skolyoz: Polio (çocuk felci), serebral palsi veya kas distrofisi (erimesi) gibi durumlara bağlı olarak kasların felci sonucunda oluşabilir.
4. Nörofibromatozis: Kemik ve yumuşak dokuları tutan bir hastalıktır. Skolyoz sıklıkla eşlik eder.
5. Romatizmal hastalıklar
6. Bağ dokusu hastalıkları: Osteogenezis imperfakta, Ehlers Danlos, Marfan sendromu gibi
7. Omurga kırıkları sonrası gelişen skolyoz
8. Omurga enfeksiyonları sonrası gelişen skolyoz
9. Metabolik hastalıklar: Morquio, Gaucher hastalığı gibi…
10. Sendromik hastalıklar: Bir çok genetik sendromik hastalık sonrası da skolyoz oluşabilir. Sendromik hastalığı olan bireylerin skolyoz açısından sıkı takip altında olması gerekir.

Görüldüğü gibi skolyoza neden olan bir çok durum vardır. Hastaların takipleri ve tedavileri de altta yatan hastalığa göre değişkenlik arz edebilir.

Ülkemizde 12-14 yaş arası çocuklarda yapılan taramalarda omurga eğriliklerinin % 2-3 oranında görüldüğü saptanmıştır.

Belirtileri: Skolyoz, büyüme çağındaki çocukların geleceğini tehdit eden bir hastalıktır. Hastalık erken saptandığında tedavisinde yüksek oranda başarı elde edilebilmektedir. Ancak zamanında teşhis edilemeyen omurga eğrilikleri ilerlemişse, bu durum çocukların normal gelişimi engeller. Erişkinlik döneminde; bel ve sırt ağrıları, kalp ve akciğer fonksiyon bozuklukları görülmektedir. Skolyoz, dikkatli bir göz tarafından farkedilebilir. Skolyozun erken dönemlerinde genellikle bir yakınma yoktur. Bu nedenle tanı sıklıkla tesadüfen konulur. Genellikle ilk bulgu görüntü bozukluğudur. Kötü duruş şekli, bir omuzun diğerinden yukarıda durması, bir tarafta belirginleşen kürek kemiği çıkıntısı, elbiselerin tam olarak vücuda oturmaması (kızlarda etek ya da elbise çizgilerinin asimetrik olması) çoğu zaman aile veya öğretmenleri tarafından fark edilir. Skolyozun saptanmasında en kolay yollardan biri öne eğilme muayenesidir. Dizlerini bükmeden her iki eli ile yere değmeye çalışan öne eğilmiş çocukta kaburga çıkıntısı, kalça veya belde asimetri olması skolyozu akla getirmelidir. Bu şikayetle gelen hastalarda genellikle skolyoz tespit edilmektedir.

Kifoz nedir: Yandan bakıldığında sırt omurgalarındaki eğrilik artışına kifoz (kamburluk) adı verilir. Kifoz duruş bozukluğuna yani postural olabilir. Bu durum duruş egzersizleri ve duruş alışkanlıklarının değiştirilmesi ile genelde düzelir. Kifoz’un en sık görülen alt tipi de omurgalarda kamalaşmalarla seyreden ”Scheuermann Kifozu”dur. Bu daha sert bir deformitedir. Scheuermann kifozu duruş bozukluğuna bağlı kifoza göre daha ayrıntılı bir değerlendirme gerektirip tedavisine bu değerlendirmeler sonucunda karar verilir. Bazı teoriler öne sürülse de Scheuermann kifozu’nun nedeni bilinmemektedir. Scheuermann kifozu olan hastalardan duruşlarını düzeltmelerini istediğiniz zaman düzeltemezler. Duruş bozukluğuna bağlı kifozda ise hastalar duruşlarını istedikleri zaman düzeltebilirler. Radyolojik kriterlerin yanı sıra klinik olarak bu bulgu iki tip kifozun ayrımında bu önemli bir bulgudur. Diğer bir kifoz tipi ise ”Konjenital” yani doğumsal kifozdur. Omurgaların anne karnında birbirinden ayrılma ya da oluşma bozukluğu nedeniyle oluşur. Daha nadir görülmekle beraber daha ciddi deformitelere ve semptomlara yol açar. Konjenital kifozun sık takibi gereklidir. Gerekli olduğunda cerrahi tedavisi geciktirilmeden uygulanmalıdır.

Çocuklarda Omurga Deformitelerinin Tedavisinde Genel Prensipler

Omurga deformitelerinin tedavisinde amaç kozmetik olarak düzgün, dengeli ve ağrısız bir omurga sağlamak ve oluşabilecek ek sorunları önlemektir. Erken tanı, eğriliğin daha küçükken saptanması ve gerekli önlemlerin alınması ile ilerlemenin önüne geçilmesini sağlar. Tanı ve tedavide her hasta bireysel olarak değerlendirilmelidir. Yani her hastanın tedavisi kendine özgüdür. Skolyozun seyri hastadan hastaya değişkenlik göstermektedir. Skolyoz ilerleyebilir, aynı derecede kalabilir veya düzelebilir. Tedaviyi belirleyen ana faktörlerden biri, bu sürecin öngörülmesidir. Genel olarak skolyozun küçük yaşta ortaya çıkması, iskelet olgunlaşmasının derecesi, çift eğrilikler, eğrilik açısının fazla olması, hastalığın ilerleyebileceği konusunda uyarıcı olabilir. Bu hastalar daha yakın izlenip, daha yoğun tedavi alırlar. Dolayısı ile skolyozlu bir çocuk düzenli aralıklarla konunun uzmanı bir hekim tarafından kontrol edilmelidir.

Skolyozda tedavi skolyozun tipine ve büyüklüğüne göre değişiklik gösterebilmekle beraber en sık uygulanan tedavi seçenekleri şunlardır:

1) Gözlem: 20 derecenin altında ve iskelet gelişimi tamamlanmaya yakın hastalarda sadece gözlem ve belirli aralıklarla kontrol yeterlidir. Gözlem hasta iskelet sistemi gelişimini tamamlayıncaya kadar sürer.

2) Korse Tedavisi: Korsenin amacı eğimin artışının engellenmeye çalışılmasıdır. Korse özellikle eğimin 25 derecenin üstünde olduğu ve büyümenin devam ettiği çocuklarda etkilidir. Korse etkisi 40 derece üstü eğriliklerde ve iskelet gelişimi tamamlanmasına uzun yıllar olan çocuklarda azalmaya başlar.

3) Cerrahi Tedavi: Eğim 40-45 derece üzerinde ve çocuk hala büyüyorsa cerrahi kaçınılmazdır. 50 derece üzeri eğrilikler büyüme sona erdikten sonra da artmaya devam eder. Bu sebeple ilerideki komplikasyonları önlemek, ve kozmetik sonuçlar açısından cerrahi uygulanmaktadır. Bazı erken başlangıçlı ve konjenital skolyozlarda eğim 50 dereceye gelmeden önce de cerrahi tedavi uygulanabilmektedir.

Çocuklarda Erken Başlangıçlı Skolyoz: Erken başlangıçlı skolyoz daha büyük çocuklarda görülen skolyoz tiplerinden daha farklı bir değerlendirme ve tedavi algoritması gerektirirler. 10 yaşın altında başlayan skolyozlara erken başlangıçlı skolyoz adı verilir. Erken başlangıçlı skolyozlar genellikle ilerleyicidir çünkü çocuğun ne kadar büyüme potansiyeli varsa skolyozun ilerleme şansı o kadar yüksektir. Bu tip skolyozların korse ile kontrolü çok zordur, o yüzden daha sıklıkla cerrahi tedavi uygulanır.

Erken başlangıçlı skolyoz idiyopatik (nedeni bilinmeyen), doğumsal (konjenital), bazı sendromlara bağlı, nöromüsklüler (kas ve sinir sistemini ilgilendiren hastalaıklara bağlı), metabolik ve bağ dokusu hastalıklarına bağlı ortaya çıkabilir.

Erken başlangıçlı skolyozlardaki bie diğer sorun da ileri yaştaki skolyozun cerrahi tedavisinde uygulanan füzyon yani omurganın dondurulması işleminin büyüme çağının başında olan küçük çocuklarda olumsuzluklardır. Küçük yaşta yapılan füzyon işlemi omurganın büyümesini durdurur. Bu da omurilik kanalının dar kalması, akciğer gelişminin bozulmasına ve göğüs kafesinin gelişiminin bozulmasına neden olur. Bu da akciğer ile ilgili sorunlara ve gövdenin kısa kalması ile sonuçlanır. Ergenlik dönemnde boy uzaması büyük oranda tamamlanmıştır, akciğerler ve göğüs kafesi büyük oranda gelişmiştir bu nedenle füzyon ameliyatı bu dönemde yapılırsa yukarıda bahsedilen potansiyel komplikasyonlardan korunulmuş olur. Erken başlangıçlı skolyozun tedavisi eğer doğru yapılmaz ise bu çocuklarda ileride ciddi deformite ve ileri derecede skolyoz ve buna bağlı akciğer solunum ve kalp problemleri, ciddi kozmetik sorunlar, omurilik basısı ve felç gelişebilir.

Erken Başlangıçlı Skolyoz’da Tedavi: Bu yaştaki skolyozda tedavi prensipleri adolesan çağındaki skolyoza benzer ancak daha zordur. Skolyozun sebebine göre değişiklik göstermesine rağmen genel yaklaşım gözlem, korse-alçı tedavisi ve cerrahi tedaviden oluşur. 20 derecenin altındaki skolyoz hastaları gözlem ile takip edilirler. Ergenlik dönemindeki skolyozlardaki gibi 20 derecenin üzerine çıkan eğriliklerde alçı ya da korse tedavisi önerilir. Daha küçük çocuklarda (0-6 yaş) korse tedavisi zor olduğu için anestezi altında uygulanan gövde düzeltme alçıları (Risser alçıları) tercih edilir. Erken başlangıçlı skolyoz tedavisinde amaç omurganın mümkün olduğunca fazla büyümesine izin vermek ve ondan sonra eğer gerekiyorsa cerrahi tedavi uygulamaktır. Bu nedenle erken başlangıçlı skolyoz hastaları eğrilik 60 dereceye ulaşana kadar korse ile takip edilebilir. Bu derecenin üzerine çıkan eğriliklerde ise cerrahi tedavi seçenekleri ön plana çıkar. Skolyozda tedavinin en sonunda yapılacak olan işlem füzyon yani omurgayı dondurma işlemidir. Füzyon yapılana kadar, büyüyen çocukta zaman kazanmak için füzyon içermeyen bazı cerrahi işlemler uygulanır. Bu işlemlerin ortak özelliği büyüme tamamlanana kadar omurganın uzamasına izin vermesi yani füzyon işlemi içermemesi ve eğriliği düzeltmeye izin vermesidir. Bu yöntemler ”büyüyen rod sistemi” ve ”büyümenin yönlendirilmesi ” olarak iki ana başlık altında incelenebilirler. Büyüyen rod sistemleri uygulandığı zaman omurga da büyümeye devam edeceği için eğrilik ilerlemeye devam eder bu nedenle 6 ayda bir periyodik olarak ameliyatlar ile yapılan uzatma işlemi ile eğriliğin tekrar düzeltilmesi gerekir. Ergenliğin sonuna kadar bu işlemlere devam edilir ve büyüme durduğu zaman omurgaya nihai füzyon işlemi uygulanır.

Altı ayda bir yapılacak cerrahi işlemden kaçınmak için son dönemde yeni bir teknoloji geliştirilmiştir. ”Manyetik rod ” adı verilen bu sistemde dışarıdan uygulanan bir manyetik alan sayesinde cerrahiye gerek kalmadan rodlar (çubuklar) uzatılabilmektedir. Bu sayede tekrarlayan cerrahiler yerine ilk ameliyatta yerleştirilen özel yapım rodlar ile hastanın cildinin dışında yaratılan bir manyetik alan ile eğriliğin ilerlemesi kontrol edilebilmektedir. Uzatma işlemi anestezi uygulanmadan poliklinikte uygulanmaktadır. Bu sistem ülkemize mevcut olup tarafımızdan da uygulanmaktadır.

Büyümenin yönlendirilmesi (Shilla Growth Guidance) sistemi ise sadece apeks adı verilen eğriliğin en fazla olduğu orta kısmında rod (çubuk) ve vidalar kullanılarak kısa bir füzyon uygulanmasıdır. Rodlar eğriliğin en üst ve en alt noktalarına yerleştirilen vidalara bağlanır ancak vidalar tam sıkılmaz ve büyüme payı hesap edilerek rodlar uzun bırakılır. Bu sayede omurgada eğrilik büyük oranda düzeltilirken gevşek bırakılan vidalar ve normalden uzun yerleştirilen rodlar sayesinde omurga bu rodlar üzerinden büyümeye devam edebilir. Bu sistemin birçok modifikasyonu da mevcuttur. Çalışmalar bu sistemin de diğer yöntemler gibi başarılı sonuçlarını bildirmektedir. Erken başlangıçlı skolyoz tedavisinde diğer tarif edilen yöntemler ise Torakoskopik ( yani kamera ve ufak kesiler yardımı ile göğüs kafesinden uygulanan) zımba (staple) ve gergi bandı yöntemleridir. Bu yöntemler sadece sırt omurgalarını içeren ve nispeten daha düşük derecedeki skolyozlarda uygulanmaktadır. Umut veren yöntemler olması ve büyüyen omurgadaki skolyozun tedavisinde yeni fikirler vermelerine karşın halen bu yöntemler hakkında uzun dönem sonuçları içeren yeterli çalışma yoktur. Kısaca söylemek gerekirse erken başlangıçlı skolyozun tedavisi ergenlik dönemi skolyozuna göre biraz daha zordur ve iyi planlama gerektirir. Eğer erken dönemde teşhis edilip gerekli zamanlarda müdahale edilirse tedavisi mümkün bir durumdur.

Konjenital (doğumsal) skolyoz gibi durumlarda omurgalarda çeşitli anormallikler olabildiği ve omurga anormalliklerine kaburgalardaki yapışıklıklar eşlik edebildiği için birçok tedavi yöntemi tanımlanmıştır. Uygulanacak tedavi hastaya ve hastadaki anormalliklere göre belirlenmelidir. Konjenital skolyozda korse tedavisi etkisizdir. Konjenital skolyozda birçok tedavi yöntemi tanımlanmıştır ve tedaviye hastaki anormalliklere göre karar verilmelidir. Omurganın ve göğüs kafesinin gelişmesini engellemeden çok kısa bir omurga bölümüne füzyon ile çözülebilecek veya omurgadaki anormal omurun çıkartılması (hemivertebrektomi) ile çözülebilecek vakalar olduğu gibi yukarıda bahsedilen çeşitli yöntemler kombine edilebilir. Konjenital skolyoz’da diğer organ problemleri de sıklıkla görülmektedir. Eğer başka organlarda anormallikler tespit edilirse bunların tedavisi de ayrıca planlanmalıdır. Özellikle omurilikteki anormalliklerin tespit edilmesi ve gerekiyorsa tedavisinin planlanması gerekir. Bu anormalliklerin tedavisi eğrilik düzeltilirken aynı seansta veya daha öncesinde uygulanacak bir cerrahi ile çözülebilir.

Konjenital skolyozda tedavi seçenekleri şu şekilde özetlenebilir:

1) Belirli aralıklarla izlem: Eğrilikte artış olmuyorsa devam edilir. Röntgen çekilerek yapılır.

2) Kısa segment füzyon: Anormal omurun çıkartılması (hemivertebrektomi) ile kombine edilebilir ya da edilmeyebilir.

3) Büyüyen rod yöntemi: Gerektiğinde kısa segment füzyon ile kombine edilebilir. (Hibrid yöntemler)

4) Göğüs kafesini protez kaburgalarla genişletme operasyonu. (VEPTR: Vertical Expandable Prosthetic Titanium Rib) Konjenital skolyozla beraber kaburga anormallikleri ve yapışık kaburgalar varsa uygulanır. Göğüs kafesine yerleştirilen titanyum rodlarla görüş kafesi açılarak genişletilir ve aynı zamanda füzyon yapmadan eğrilik düzeltilir. Büyüyen rod sitemleri ile kombine edilebilir ve sistem omurgaya kadar gerekirse leğen kemiğine kadar uzatılıp modifiye edilebilir. Bu sistem de de 6 ayda bir uzatma operasyonları gereklidir.

5) Osteotomiler ile arkadan yapılan enstrümantasyon ve füzyon operasyonları: İhmal edilmiş ileri derecedeki eğriliklerde tek tedavi seçeneğidir. Omurganın bir segmenti çıkartılarak veya çıkartılmayarak uygulanabilir. Günümüz teknolojisi ile üretilmiş yeni cerrahi teknikler ile uygulanmaktadır. Ancak tecrübeli cerrahlar tarafından uygulanmalıdır.

Kısaca özetlemek gerekirse konjenital skolyoz doğumda varolan omurga anormallikleri nedeni ile oluşur. Eğer uygun zamanda uygun müdahaleler yapılmaz ise eğrilikler çok ciddi boyutlara gelebilir. İzlemlerde eğriliğin ilerlediği farkedilirse gerekli cerrahi müdahale vakit geçirmeden yapılmalıdır. Çocuğun büyüdükten sonra ameliyat edilmesi kanısı son derece yanlıştır. Erken dönemde müdahale çocuğun gelecekteki yaşamını direkt etkilemektedir.

İskelet displazileri kemik, kıkırdak veya her iki dokunun birden etkilendiği, farklı klinik ve radyolojik bulgular ile ortaya çıkabilen karmaşık bir hastalık grubudur. Ayrı ayrı hastalıklar olarak incelendiğinde ender olmakla birlikte, iskelet displazileri toplumda 1/3000-5000 sıklığında görülür. Klinik, laboratuvar, radyolojik ve moleküler değerlendirmelere göre 40 ana gruba ayrılabilen iskelet displazilerinde çeşitli doğumsal bozukluklar, omurga anormallikleri, kol-bacak kısalıkları ve orantısız boy kısalıkları görülür. Çoğu genetik nedenli olan bu hastalıklarda kemik anormallikleri yanında birçok hormonal sistem sorunları da ortaya çıkabilmektedir. İskelet displazilerin ayırıcı tanısı için detaylı öykü ve muayene, iskelet sistem grafileri, genetik inceleme, bazı ileri laboratuvar incelemeleri ve birçok kliniğin birlikte değerlendirmesi gerekir. 2010 yılında yayınlanan ve 40 alt gruba ayrılan iskelet sistem displazilerinden en sık görülenleri şunlardır: Akondroplazi, Spondiloepifizyal Displazi, Multiple Epifizyal Displazi, Osteogenesis İmperfekta (Cam kemik hastalığı), Mukopolisakkaridozlar, Marfan Sendromu ve Artrogripozis’tir.

Omuriliğin boyun kısmından çıkan sinirler, boyun omurları arasından çıktıktan sonra köprücük kemiği altında birbirleri ile değişik şekillerde birleşerek brakial pleksus denen bir sinir ağı meydana getirirler. Brakial pleksus’tan çıkan sinir dalları sırt ve göğsün bir kısmı, omuz bölgesi, kol, önkol ve elin hem hareketlerini, hem de hissetmesini sağlarlar. Zorlu doğum sırasında brakial pleksusun hasar görmesiyle oluşan klinik tabloya ise doğumsal kol felci adı verilir. Klinik tablo hasar gören sinire ve hasarın şiddetine göre değişkenlik gösterir.

Nedeni: Oluş mekanizması sinirin gerilerek hasar görmesidir. En sık risk faktörleri; bebeğin yüksek doğum ağrılığı ile doğması, omuzun sıkışmasına bağlı zorlu doğum (omuz distosiyası), makat gelişi ve forseps kullanımıdır.

Belirtileri: Çoğunlukla tek taraflıdır. Belirtiler oluşan sinir hasarının derecesine göre değişiklik gösterebilir. Bebeğin bir kolunu diğerine göre daha az hareket ettirmesi veya hiç ettirememesi, etkilenen elde yumruk yapamaması, kollar arasında renk farkı, bir kolun diğerine göre daha yumuşak olması, cisimlerin hep aynı elle kavranması, elini ağzına götürememe gibi belirtilerle ortaya çıkar.

Sınıflama: Brakial pleksus yaralanmaları etkilenen bölgeye göre Üst, Alt ve Total olarak üç grupta toplanır:

Üst brakiyal pleksus yaralanması: Üst brakial pleksus hasarında C5 ve C6 sinir köklerinden çıkan sinirler zarar görür. Bazen C4 sinir kökü de tabloya katılır. En sık görülen doğumsal kol felci yaralanma şeklidir. Diğerlerinin toplamından 4 kat daha fazla görülür. Erb felci adıyla da anılır. Gerilmeyle hasar gören kısım çoğunlukla C5 ve C6 sinir köklerinin birleştiği yerin hemen uzağındadır. Sırt ve gövde kaslarına giden sinirler bu birleşmeden daha önce ayrıldığı için, bu kaslar çoğunlukla olaydan etkilenmez. Omuzda, dirsekte el bileğindeki kaslar olaydan başlıca etkilenen kaslardır. İlk 3 aylık dönemin sonunda hiçbir iyileşme görülmemesi kötü prognoz işaretidir. Bebek 6-9. aylarda oturur pozisyonda iken elini ağzına götüremiyorsa cerrahi müdahale planlanmalıdır.

Alt brakiyal pleksus yaralanması: Alt brakial pleksus hasarında C8 ve T1 sinir köklerinden çıkan sinirler zarar görür. Klumpke felci adıyla da anılır. Daha çok omuz, elbileği, parmak ve elin iç kasları olaydan başlıca etkilenen kaslardır. El normalden daha soğuktur. Bu tip yaralanmada el hareket ve duyusu yetersizdir. Çocuk eline ağrı verecek uyarılar verildiğinde tepki göstermez. Çocuğun problemli koluyla aynı taraftaki göz kapağında hafif bir düşüklük, göz bebeğinde diğer tarafa göre bir küçüklük görülebilir. Bu tablonun olumlu gelişme göstermediği hastalarda 3 .aydan itibaren ameliyat düşünülebilir.

Tüm brakiyal pleksus yaralanması (Total Palsi): Prognozu en kötü olan tiptir. Tüm brakial pleksus etkilenmiştir. Kol tümüyle hareketsizdir. Önkol supinasyonda durur; yani avuç içi öne bakar.

Tedavi: Brakial pleksus yaralanması oluşan ve yukarıdaki problemlerin görüldüğü bebeklerin yaklaşık %10’luk bir kısmında ameliyat ihtiyacı doğabilir. Fakat kol felci ile doğan bebeklerin cerrahi tedavi gereksin veya gerekmesin en kısa zamanda brakial pleksus yaralanmalarının tedavisi ile uğraşan bir hekime başvurmaları gerekir. Erken dönemde kaç sinir kökünün, hangi seviyelerde yaralandığı önem taşımaktadır. Omurilikten çıkar çıkmaz yaralanan sinir kökleri için günlük hayatta daha az kullandığımız sinirlerin bölgeye nakli gerekebilir. Omuriliğe daha uzak yaralanmalarda ise bacaklardan alınan sinirler aradaki boşluğa yerleştirip tamir amacıyla kullanılır. Eğer çocuklarda sinir ameliyatları planlanıyorsa çocuk bir yaşını geçmeden uygulanmalıdır. Bacaktan alınan sinirler herhangi bir hareket kusuruna yol açmayan duyu sinirleridir ve alınmaları çocuğa herhangi bir hasar vermez.

Brakial pleksus cerrahisinde hasta yakınlarının unutmaması gereken en önemli noktalardan birisi iyileşmenin uzun bir sürede ortaya çıkacağı gerçeğidir. Sinir onarıldığı yerden iyileşmeye başlayarak parmak ucuna doğru günde yaklaşık 1 mm ilerler. Bu nedenle onarılan seviyeden aşağı doğru iyileşen sinir liflerinin hedef kasa ulaşması ortalama 6 ay ile 2 yıl arasında değişen bir sürede gerçekleşir. Hastaların ameliyat öncesi ve sonrası dönemde uzun bir süre fizyoterapi uygulanarak takip edilmeleri tedavinin ayrılmaz bir parçasıdır. Sinir iyileşmesinin tamamlandığı kararına varıldıktan sonra eksik kalan ana fonksiyonlar için sırt ve kolda çalışan diğer kaslar kolda çalışmayan kasların yerine transfer edilebilir ve gerekirse kemik düzeltme ameliyatları yapılabilir. Bu ameliyatlar gerekli ise okul öncesi 3-5. yaşlarda yapılması tercih edilir. Yıllar boyu sürebilecek zahmetli bu tedavi protokolü sonrasında kol ve elde maksimum fonksiyon elde edilmeye çalışılır. Bu hastalarda %100’lük bir iyileşme ve tüm fonksiyonların tam sağlanması beklenilmemelidir. Tedavideki amaç sağlam olan diğer kola yardımcı bir kol oluşturabilmektir. Bu hedefe ulaşmak, sadece uygun dönemlerde yapılacak ameliyatlar, hasta-aile-doktor arasında mutlak bir uyum ve uzun bir fizyoterapi süreci ile mümkün olabilmektedir.

Genel Özellikler: Çocuk kemikleri erişkin kemiklerine göre daha esnektir ve ”periost” adı verilen ve kemiği çevreleyen zar erişkine göre çok daha kalındır. Bu nedenle erişkinlerde tam bir kırığa yol açabilecek travmalar çocuklarda bükülme tipi özgün kırıklara yol açar. Kemiğin iyileşme hızı çocuğun yaşına ve kırığın yerine bağlıdır. Çocuklarda bağlar kemiklerden daha güçlüdür. Bu yüzden yetişkinlerde bağ yırtığına neden olan bir burkulma çocuklarda kırığa sebep olabilir.

Çocuklarda en sık görülen kırıklar el bileği ve dirsek kırıklarıdır. Çocuklarda kemiklerde kanlanma iyidir ve hücresel aktiviteleri yüksektir. Bu nedenle erişkinlere göre çabuk kaynar. Çocuk ne kadar küçükse kırık o kadar hızlı kaynar. Örneğin, yetişkin birinde 4-5 aydan önce kaynamayan uyluk kemiği kırığı yenidoğan bebekte 2-3 haftada kaynayabilir. Ayrıca kırık büyüme plağına ne kadar yakınsa ”remodelizasyon” yani kendini yenileme potansiyeli o kadar yüksektir. Küçük çocukların kırıkları röntgende kötü pozisyonda gözükse bile zaman içinde kemik kendini yeniden şekillendirir ve düzgün bir hal alır. Buna kemiğin remodelizasyon yeteneği denir. Ancak kemiğin remodelizasyon yeteneğinin de bir sınırı vardır. Bu nedenle hangi kemiğin hangi yaşta kendini ne kadar düzeltebileceğini iyi bilmek, eğer kemikteki şekil bozukluğu remodele olamayacak seviyede ise cerrahi tedaviden kaçınmamak gerekir. Büyüme plağına yakın kırıklar, kolda omuza yakın kırıklar, uyluk kemiğinin dize yakın kısmındaki kırıklar, el bileğine yakın kırıklar ve eklem hareket eksenine paralel açılanma gösteren kırıklar diğer kırıklara göre daha kolay remodele olurlar. Kırıkta açısal bozukluk olmadan kısalma veya kırık uçlarının tam olarak karşı karşıya gelmemesi çocuklarda problem oluşturmayabilir ve hiç iz kalmadan bu kırıklar iyileşebilir.

Kemik bükülmesi (Plastik deformasyon): Genellikle önkol kemiklerindeki kırıklardan sonra oluşur. Kemik düz olması gerekirken travma sonrası bükülür. Yalnızca ortopedi uzmanı tarafından fark edilebilen bir durum olup, sağlam tarafın filmi çekildiğinde daha net ortaya konulabilir.

Yeşil Ağaç Kırığı: Daha gelişmemiş ağaç dalına benzeyen çocuk kemiklerindeki kırıklar da bu dallardaki kırıklara benzeyebilir. Kemiğin bir tarafı kırılırken karşı taraf sağlam kalır ve bükülür. Tedavi edilirken sağlam kalan taraf ta kırılmalı ve kemiğin şekli düzeltilmelidir. Eğer bu düzeltme uygulanmazsa kemikte eğrilikler ve şekil bozuklukları oluşabilir.

Torus kırığı: Çocuk kemikleri yumuşak ve esnektir. Kemiğin ekseni boyunca gelen güçler kemiğin akordeona benzer bir biçimde kendi içine katlanmasına yol açarsa bu tip kırıklar oluşur. En sık el bileğinde ve ikinci sıklıkla ayak bileğinde oluşur.

Tam kırık: Genellikle yüksek enerjili travmalarla oluşur. Kemik tam olarak ayrılmıştır.

Büyüme Plağı Kırıkları: Büyüme plağındaki kırıklar çocuk kemiklerinde büyüme kusurlarına yol açabilir. Büyüme plağı kemiğin uç kısmında yer alan ve kemiğin uzunlamasına büyümesi fonksiyonunu gören kıkırdak yapıdır. Bu yapılar bulunduğu kemiğe ve çocuğun cinsiyetine göre değişiklik göstermekle beraber genellikle 16-21 yaşlarına kadar aktiftir. Eklemlerin komşuluğunda yerleştikleri için travmalardan kolaylıkla etkilenirler. Yumuşak yapıda olması nedeniyle kemiğe göre çok daha kolay hasarlanırlar. Hasarlanmaları röntgende kolaylıkla gözden kaçabilir, o nedenle bu konuda tecrübeye sahip olan bir ortopedi uzmanı tarafından değerlendirilmeli gerekirse sağlam tarafın röntgenleri de çekilip karşılaştırılmalıdır. Bu kırıklarda anatomik yani tam redüksiyon mutlaka gereklidir. Eğer kapalı olarak yerine gelmiyorsa cerrahi tedavi uygulanmalıdır. Eğer tüm bu tedavilere rağmen büyüme plağında hasar oluşursa ilgili kemikte kısalıklar ya da açılanmalar oluşabilir. Bu konuda aile bilgilendirilmeli ve çocuklar büyüme çağının sonuna kadar düzenli aralıklarla takip edilmelidir. Eğer açılanma ya da kısalıkla karşılaşılırsa gerekli müdahaleleler uygun zamanlarda planlanmalıdır.

Çocuklarda Çıkıklar: Çocuklarda bağlar kemikten daha sağlam olduğu için çıkıklar nadirdir. En sık görülen çıkık dirsek bölgesinde “dadı dirseği” olarak adlandırılan çıkıktır. Özellikle 1-4 yaş arasında çocuğun kolundan sertçe çekilmesi veya havaya kaldırılması ile oluşur. Çocuk elini oynatamaz ve ağrısı vardır. Aile bu durumda telaşla hekime başvurur. Basit bir müdahale ile çocuğun bu çıkığı yerine oturtulur ve çocuk elini kullanmaya başlar. Aileye de çocuğun elinden çekmemeleri veya ellerinden tutarken havaya kaldırmamaları öğütlenir.

Kırık Sonrası Alçı Takibi: Çocuklarda kırık sonrası alçı uygulamasından sonraki takip son derece önemlidir. Özellikle ilk gün aile alçılı uzuvda parmaklarda şişlik, morarma gibi dolaşım bozukluğu işaretleri konusunda dikkatli olmalıdır. Bu konularda aile bilgilendirilir ve yüksekte elevasyon önerilir. Alçı içindeki kanama ve şişlik o bölgedeki dolaşımı bozabilir. Bu durumda alçı hemen gevşetilmelidir. Kırığın uygun pozisyonda olup olmadığı da belirli aralıklarla çekilen röntgenlerle izlenir. Röntgenlerde kaynama tespit edilince alçı çıkartılır ve hareket başlanır. Çocuklarda alçı sonrası hareket kısıtlılığı çok nadir görülür. Bu durumda fizik tedavi gerekebilir.