SKOLYOZ VE OMURGA EĞRİLİKLERİ

Skolyoz omurganın sağa ya da sola eğriliğine verilen genel isimdir. Sağlıklı bir omurgaya arkadan bakıldığında tüm omurlar aynı doğrultuda görülür. Herhangi bir nedenle bu dizilimin bozulmasına ve anormal bir eğriliğin ortaya çıkmasına ”skolyoz” adı verilir. Skolyoz’u pediatrik-adolesan yani çocukluk-ergenlik çağı ve erişkin skolyozu olarak 2 ana başlıkta incelemek doğru olur. Erişkin skolyozu da çocukluk çağı skolyozunun bir devamı olabileceği gibi zaman içerisinde omurgada oluşan yıpranma ve bozulmalar sonucunda da oluşabilir. Erişkin ve genç skolyozunun tedavi seçenekleri birbirinden çok farklılık göstermektedir.

Omurga eğriliklerinin tedavisinde amaç kozmetik olarak düzgün, dengeli ve ağrısız bir omurga yapısı sağlamak ve oluşabilecek ek sorunları önlemektir. Erken tanı, eğriliğin daha çocuk küçükken saptanması ve gerekli önlemlerin alınması ile ilerlemenin önüne geçilmesini sağlar. Tanı ve tedavide her hasta bireysel olarak değerlendirilmelidir. Yani her hastanın tedavisi kendine özgüdür. Skolyozun seyri hastadan hastaya değişkenlik göstermektedir. Skolyoz ilerleyebilir, aynı derecede kalabilir veya düzelebilir. Tedaviyi belirleyen ana faktörlerden biri, bu sürecin öngörülmesidir. Genel olarak skolyozun küçük yaşta ortaya çıkması, iskelet olgunlaşmasının derecesi, çift eğrilikler, eğrilik açısının fazla olması, hastalığın ilerleyebileceği konusunda uyarıcı olabilir. Bu hastalar daha yakın izlenip, daha yoğun tedavi alırlar. Dolayısı ile skolyozlu bir çocuk düzenli aralıklarla konunun uzmanı bir hekim tarafından kontrol edilmelidir.

Skolyozda tedavi skolyozun tipine ve büyüklüğüne göre değişiklik gösterebilmekle beraber en sık uygulanan tedavi seçenekleri şunlardır:

1. Gözlem: 20 derecenin altında ve iskelet gelişimi tamamlanmaya yakın hastalarda sadece gözlem ve belirli aralıklarla kontrol yeterlidir. Gözlem hasta iskelet sistemi gelişimini tamamlayıncaya kadar sürer.
2. Schroth yöntemi: Schroth yönteminin prensiplerine dayanan düzeltici tedavi günümüzde dünya çapında uygulanmaktadır; bu yöntem esas olarak skolyozun oluşturduğu deformiteyi üç boyutlu olarak ele alarak her bir komponenti için özel egzersiz bileşenleri içerir.
3. Korse Tedavisi: Korsenin amacı eğimin artışının engellenmeye çalışılmasıdır. Korse özellikle eğimin 25 derecenin üstünde olduğu ve büyümenin devam ettiği çocuklarda etkilidir. 25 derecenin üstündeki eğirliklerde Schroth egzersileri ile kombine edilebilir. Korse etkisi 40 derece üstü eğriliklerde ve iskelet gelişimi tamamlanmasına uzun yıllar olan çocuklarda azalmaya başlar.
4. Cerrahi Tedavi: Eğim 40-45 derece üzerinde ve çocuk hala büyüyorsa cerrahi kaçınılmazdır. 50 derece üzeri eğrilikler büyüme sona erdikten sonra da artmaya devam eder. Bu sebeple ilerideki komplikasyonları önlemek ve kozmetik sonuçlar açısından cerrahi uygulanmaktadır. Bazı erken başlangıçlı ve konjenital skolyozlarda eğim 50 dereceye gelmeden önce de cerrahi tedavi uygulanabilmektedir.
5. Skolyoz tedavisinde cerrahinin temel amacı, güvenli bir şekilde deformiteyi düzeltmek ve eğriliğin ilerlemesini önleyebilmek için yeterli füzyonu sağlamaktır. Operasyon sonucunda, hastanın başı, omuzları ve gövdesi pelvis üzerinde santralize olacak şekilde, dengeli bir omurga elde edilmelidir. İdeal olan bu esnada önemli miktarda eğriliğin düzeltilebilmesidir. Cerrahi tedavi endikasyonuna karar verme konusunda, eğriliğin büyüklüğü, iskelet matüritesi, eğriliğin tipi, omurganın dengesi, sagittal plan ve kozmetik görünüş gibi pek çok etken belirleyicidir. Skolyotik eğriliğin büyüklüğü bu konuda primer faktördür. Tarihsel gelişim içerisinde birçok tedavi yöntemi geliştirilmiş olsa da günümüzde en iler omurga cerrahisi merkezlerinde uygulanan tedavi yöntemi; her seviyeye uygulanan pedikül vidaları ve rodlarla eğriliğin düzeltilmesi ve kemik füzyonunun (kaynama) sağlanmasıdır.

Son dönemlerde uygulanmaya başlayan’’ İpli Skolyoz Ameliyatı ‘’- Vertebral Body Tethering (VBT) yöntemi de popülerlik kazanmıştır. Spinal füzyon cerrahisinden farklı olarak bu tedavi yönteminde ip ve bantlar kullanılarak omurga hareketlerinin kısıtlanmasının önüne geçilir. Dolayısıyla çocuğun fiziksel gelişimi de engellenmemiş olur. Aksine çocuk büyüdükçe kalan eğrilik de düzelmeye devam eder.Diğer bir deyişle bu yöntemde asıl amaç omurganın zaman içinde yeniden şekillenmesini sağlamaktır. İpler yardımıyla hareket kabiliyeti kısıtlanmadan tedavi yapılır. Bu sayede omurga hareketlerinin engellenmesinin neden olacağı sorunlar için yeni ameliyatlara da ihtiyaç duyulmaz. Eğriliğin bir kısmı ameliyatla giderilerek gelişim devam ettikçe kalan eğriliğin de düzelmesi sağlanır.

VBT ameliyatının yapılabilmesi için hastanın şu kriterlere uyması gerekir:

• Omurga eğriliğinin 35 ila 65 derece arasında olması
• İdiopatik skolyoz (genetik veya nörolojik hastalıklar, yaralanma ya da malformasyon ile ilgili olmayan skolyoz) teşhisi koyulması
• En az 8 ve en çok 16 yaşında olması
• Doktor tarafından henüz kemik gelişiminin tamamlanmamış olduğunun onaylanması
• Skolyoz için cerrahi tedaviye ihtiyaç duyulması

Hastada şu durumlardan biri dahi varsa VBT cerrahisi uygulanamaz:

• Kemik gelişiminin tamamlanmış olması
• Daha önce spinal cerrahi geçirmiş olması
• Metabolik kemik hastalığının olması ya da kemiklerin sağlıklı olmaması
• 65 dereceden fazla olan omurga eğrilikleri
• Hastaya kifoz teşhisi koyulması

Erişkin skolyozunun 2 ana nedeni vardır:

1. Çocukluk veya ergenlik çağında başlamış ve ilerlemeye devam eden “Erişkin İdiopatik Skolyoz”
2. Omurgada zaman içinde yaşlanma ve bozulmalar ile oluşan “Erişkin Dejeneratif Skolyoz”

Erişkin idiyopatik skolyoz’u çocukluk çağında ağrısız seyrederken erişkinlik dönemine gelindiğinde ağrı oluşturabilir. Hastalar zaman içinde gövdedeki denge bozukluğu ve deformiteleri kendileri farkeder. Bel ağrıları ve hareket kapasitesindeki azalmalar arttıkça hasta doktora başvurur. Faset eklemlerde bozulmalar nedeniyle şiddetli bel ve sırt ağrısı olabilir. Göğüs kafesindeki deformiteler nedeniyle hastalarda solunum sıkıntıları ortaya çıkabilir.

Erişkin dejeneratif skolyoz omurganın zamanla yaşlanıp, bozulmaların da eklenmesi ile oluşan skolyoz olarak tanımlanabilir. Genellikle 50 yaşın üstünde ortaya çıkar. 65 yaş üstü dönem en sık görüldüğü dönemdir. Osteoporoz yani kemik erimesi skolyoza neden olabilir veya skolyozun artmasına katkıda bulunabilir. Erişkin dejeneratif skolyoz en çok bel bölgesinde görülürken boyun ve sırt bölgesinde de görülebilir. Omurgadaki deformiteler nedeniyle hastalar zamanla oluşan omuz ve kalça eşitsizliklerini fark ederler. Bu bozulmalar sonucunda gövde yana ve öne doğru yatabilir. Gövdenin öne doğru yatması hastanın yaşam konforunu daha fazla bozduğu gösterilmiştir. Omurgadaki eğrilik omurgadan çıkan sinirlerin kanal içinde sıkışmasına neden olurken omurgadaki faset eklemlerdeki kalınlaşmalar da sinir sıkışmalarına katkıda bulunurlar. Bu da radikülopati yani sinir sıkışmasına bağlı bacak ağrısı ve kaslarda güç kaybı ve uyuşukluk yaratabilir. Omurgadaki bu bozukluklar zaman içinde bir omurganın altındaki omurgaya göre öne kaymasına (spondilolistezis) ya da arkaya kaymasına (retrolistezis) neden olabilir ve hastanın şikayetlerini ve sinir sıkışmalarını arttırıcı bir faktör olarak rol oynayabilir. Tanıda tüm omurgayı gösteren röntgenler, MR, bilgisayarlı tomografiler (BT) ve Elektro-tanısal testler (EMG) kullanılabilir.

Erişkin skolyozunun tedavisine karar verirken hastanın ağrısı, eğriliğinin derecesi, eğriiliğin ilerleyip ilerlemediği göz önünde bulundurulacak başlıca faktörlerdir.

Tedavide ilk olarak cerrahi dışı yöntemler tercih edilir. Bunlar fizik tedavi uzmanının eşliğinde çeşitli fizik tedavi yöntemleri uygulanırken aynı zamanda ağrı kontrolünde ağrı kesiciler de verilebilir. Ayrıca özellikle faset eklemlerdeki ya da sinir basısı sonucu olan irritasyon ve yangıyı gidermek için non-steroidal anti-inflamatuar (NSAİİ) ilaçlar da tedaviye eklenebilir. Bu hastalara transforaminal epidural steroid enjeksiyonları ve faset eklem enjeksiyonları da iyi bir tedavi alternatifidir. Bu tedavilerin sıralamasına karar verirken hastanın bulguları göz önüne alınır.

Erişkin skolyozda cerrahi tedavi endikasyonları şunlardır:

• “Ağrısı olsun ya da olmasın ilerleyici skolyoz
• “Uygulanan cerrahi dışı yöntemlere rağmen ağrısı devem eden ve belirgin fonksiyon kaybı olan hastalar
• “Skolyozla beraber spinal dar kanal’ı olup, sinir basısına bağlı olarak idrar ve büyük abdestini tutmada sıkıntı yaşayan hastalarda cerrahi tedavi ön planda düşünülür.

Erişkin skolyozdaki cerrahiler genç hastalardaki skolyoza göre daha komplike ameliyatlardır. Ameliyat süreleri ve uygulanması gereken işlemler daha fazla olabilir ve özellikle yaşlı hastalarda eşlik eden kalp akciğer hastalıkları, diyabet ve kemik erimesi gibi problemler işlemi daha zor hale getirebilir. Ancak hastaların elektif şartlarda bu cerrahilere iyi olarak hazırlanması ile çok iyi sonuçlar alınabilmektedir.

Cerrahi tedavide genellikler sinirlerin üzerindeki basıyı ortadan kaldırıp (dekompresyon) eğriliğin dengeyi sağlacak kadar düzeltip (enstrümentasyon) , omurgayı dondurma (füzyon) işlemi uygulanır. Dekompresyonun ve enstrümentasyonun hangi seviyelerde ne ölçüde yapılacağına hastanın şikayetlerinin değerlendirilmesi ve bası altında olan bölgelerin cerrahi öncesi MR ve bilgisayarlı tomografi ile belirlenmesi sonrası karar verilir. Bu hastalarda uygun vakalarda yukarıda sayılan işlemler ”Minimal İnvazif Omurga Cerrahisi” yöntemleri ile küçük kesiler yardımı ile yapılabilmektedir.

Kifoz (Kamburluk) denilince sırttaki eğimin aşırı derecede olması anlaşılır. Sırt omurgalarının seviyesinde 50 derece ve üzerinde eğim olması anormal kabul edilir. Bu derecelerin üzerine çıkıldığında kifoz deformitesinden söz edilir. Hastaya yandan bakıldığında başının öne eğik olduğu ve sırtındaki şişkinlik görülür. Hastaların genelde sırt ve boyun ağrıları şikayetleri olur.

1. Postural Kifoz: (Duruş bozukluğuna bağlı kifoz) Çocuklarda genellikle okul taramalarında veya aile tarafından saptanır. Ergenlik dönemindeki kızlarda daha sık görülür. Eğrilik 60 derecenin altındadır, omurga esnektir. Röntgenlerde omurgada yapısal bir bozukluk yoktur ve hasta kifozu kendiliğinden düzeltebilir. Bu durum duruş egzersizleri ve duruş alışkanlıklarının değiştirilmesi ile genelde düzelir.
2. Scheuermann Hastalığı: Toplumda %0.5-9 arasında görülen sırt ve sırt/bel birleşim yerinde omurganın yapısal bir kamburluğudur. Erkeklerde daha sık görülür. Nedenleri konusunda birçok teori ortaya atılmıştır ancak omurganın apofizinde beslenme bozukluğundan kaynaklandığı görüşü en sık kabul gören teoridir. Genellikle adolesan döneminde büyümenin en hızlı olduğu zamanda ortaya çıkar. Hastalar sırt veya bel ağrısı ya da duruş bozukluğu nedeniyle hekime başvururlar.
   
   Tanısında radyolojik bazı kriterler vardır. Çekilen yan omurga röntgeninde bu kriterler mevcutsa Scheuermann hastalığı tanısı konulur 50 derecenin altında ilerleme göstermeyen hafif kifozu olan ergen hastalar her 4-6 ayda bir çekilecek röntgenlerle izlenebilir, büyüme tamamlandığında izlem sonlandırılır. Konservatif tedavisinde 50º-80º arası eğriliği olanlar adolesan çağındaysa korse denenebilir ancak sık yapılan bir uygulama değildir. Eğrilik 80 derecenin üzerine çıkarsa cerrahi tedavi söz konusu olur. Cerrahi tedavide genellikle sadece omurganın arkasından yapılan posterior enstrumantasyon ve füzyon yeterlidir ancak çok ileri ve sert deformitlerde önden (anterior) gevşetme ile birlikte arkadan (posterior) enstrumantasyon ve füzyon kombine edilebilir. Biz bu tür ciddi vakalarda Torakoskopik (yani kameralı sistem ile 4 tane mini kesi ile) anterior gevşetme uygulamaktayız. Ameliyat sonrası korse kullanımı gerekli olmayıp hasta mümkün olan en kısa sürede ayağa kaldırılır.
3. Konjenital kifoz(Doğumsal kifoz): Doğuştan var olan omurga anormalliklerine bağlı olarak gelişir. Omurga anormalliğinin sebebi oluşum eksikliği, omurların birbirinden ayrılmasında eksiklik veya her ikisi olabilir. Oluşum eksikliğine bağlı olarak omurga cisminde öne doğru oluşan bir ”kama omurga” veya omurga cisminin önde tam oluşmaması sonucunda gelişen bir ”yarım omurga”(hemivertebra) kifoza yol açar. Benzer olarak, ayrılma eksikliğine bağlı olarak omurların bitişik olması veya omurları birbirlerine bağlayan bir bant olması (unsegmente bar) sonucunda da kifoz oluşabilir. Oluşum eksikliği nedeniyle oluşan konjenital kifoz vakaları daha hızlı ilerler ve erken müdahaleye daha sık ihtiyaç duyarlar.
4. Paralitik kifoz: Polio hastalığı , Serebral Palsi gibi nöromüsküler hastalıklar sonrasında gelişen kifozdur.
5. Miyelomeningosel: Omurganın kapanma defekti sonrası gelişen Meningosel ve miyelomeningosel vakalarında kifoz gelişebilir.
6. Travma sonrası gelişen kifoz: Omurga kırıklarından sonra omurga cisminin ön tarafında çökme ve kamalaşmaya bağlı olarak kifoz gelişebilir.
7. Enfeksiyon/Enflamatuar sebepler: Enfeksiyonlar içinde en sık tüberküloz, brusella gibi enfeksiyonlar görülür. Enflamatuvar hastalıklar içinde ise omurgayı en sık tutan hastalıklar ankilozan spondilit ve romatoid artrittir.
8. Cerrahi girişimler sonrası: Cerrahi sırasında yetersiz redüksiyon sonrası ya da yetersiz tespit sonrasında kifoz gelişebilir.
9. Metabolik veya gelişimsel sebepler: Osteoporoz, osteomalazi ve osteogenezis imperfekta, Akondroplazi ve mukopolisakkaridozlar gibi hastalıklar sonucunda oluşan kifozdur.