KAPALI (ENDOSKOPİK) BEL FITIĞI AMELİYATI

Kapalı (endoskopik) bel fıtığı ameliyatı minimal invazif bir cerrahi işlemdir. Yani çok küçük bir cilt kesisiyle gerçekleştirilen bir cerrahi işlemdir. Kapalı (endoskopik) omurga ameliyatı ile en sık olarak bel-bacak, boyun-kol ağrılarına yol açan fıtıklar, omurgada sinir köklerinin çıktığı deliklerde sinir sıkışmalarına yol açan darlıklar veya omurilik kanal darlıkları tedavi edilir.

Bu yöntem ilk olarak lomber yani bel bölgesinde uygulanmaya başlanmıştır ve en sık olarak belde uygulanır. Bel bölgesinde uygulanan omurga endoskopisi en sık ”Perkütan Endoskopik Lomber Diskektomi” (PELD) adı ile bilinir. Kapalı (endoskopik) endoskopik bel fıtığı ameliyatına endoskop yani kamera cerraha anahtar deliği büyüklüğünde bir cilt kesisinden hedeflenen bölgeye ulaşma imkanı verir.

Bu nedenle bu işleme ”anahtar deliği cerrahisi” de denilmektedir. Hedeflenen dokuya ulaşılırken etraftaki yumuşak doku ve kaslar kesilmek yerine doku genişleticileri ile genişletilir. Bu da dokulara hasar vermeden ameliyatı yapmayı sağlar. Bunun sonucunda daha az ameliyat sonrası ağrı, daha hızlı iyileşme, ve günlük yaşama dönüş sağlanır. Bu ameliyat genel anestezi zorunluluğunu ortadan kaldırır, lokal anestezi altında yapılabilir. Endoskop ile elde edilen net görüntü sayesinde cerrah omurganın sağlam bölümlerine zarar vermeden sadece problem yaratan patolojiyi düzeltebilir.

PROSEDÜR HAKKINDA

Kapalı (endoskopik) bel fıtığı ameliyatı genel prensipleri ile diğer eklemlerde yapılan artroskopi işlemine benzer. Devamlı serum fizyolojik sahaya verilerek ameliyat sahası su ile şişirilir ve ufak kanamaları durdurmak, disk dokusunu büzüştürmek ve inflamatuar ve granulasyon dokularını yakmak için bipolar radyofrekans (RF) kullanılır. Günümüzde teknolojinin ve tecrübenin de artması ile kapalı (endoskopik) bel fıtığı ameliyatı 2 teknik ile yapılmaktadır.
Bunlar monoportal ve biportal endoksopik tekniklerdir. Her iki teknikte de İşlem süresi yapılan işleme göre değişiklik göstermekle beraber ortalama 30-60 dakika kadar sürmektedir. 0.5-1 cm’lik bir cilt insizyonu yapılır. Ciltten giriş noktası işlemin gerçekleştirileceği bölge ve yaklaşıma göre değişir.

Monoportal teknikte lomber bölgede (belde) uygulanan iki ana yöntem vardır bunlardan birincisi ”posterolateral-transforaminal” yaklaşım, yani omurganın yaklaşık 10-13 cm uzağından belirli bir eğimle omurgaya foramen dediğimiz sinir köklerinin çıktığı deliklerden girilen yaklaşım, diğeri de ”interlaminer” denilen omurganın tam arkasından girilen yaklaşımdır.

Bu yaklaşımlardan hangisinin kullanılacağı cerrahın tecrübesine ve işlemin uygulanacağı seviyeye göre değişir. Cilt giriş noktasının yerine ise ameliyathanedeki skopi denilen röntgen aletinin kullanılması ile karar verilir. Transforaminal yaklaşım lokal anestezi ve sedasyon altında gerçekleştirilebilir ve genel anestezi gerektirmez. Bu da, genel anestezi almasına engel bir sağlık problemi olan özellikle yaşlı hastalarda büyük bir avantajdır. Sedasyon hastaya operasyon esnasında yeterli rahatlığı verirken işlem esnasında kontrol için hastanın bacaklarını hissedip oynatmasına olanak verir. Cerrahla hasta arasındaki iletişim sayesinde işlem esnasında sinir yaralanma riski en aza iner. Ayrıca baskı altındaki sinirin üzerindeki baskı ortadan kalktığında bacak ağrısının azalması ile hasta bunu hemen ifade edebilir.

Kapalı (endoskopik) bel fıtığı ameliyatı etraftaki dokuları kesmeden ilerlenerek doku genişleticiler üzerinden kanül ameliyathane röntgeni (skopi) kullanılarak yerleştirilir. Kanül’ün içinden de kamera sistemi yani endoskop ve operasyonun gerçekleştirildiği el aletleri geçirilir. Cilt kesisi yalnızca 0.5-1 cm’dir. Bölgedeki sinir kökleri direkt görülebildiği için korunabilir ve diskin gerekli olduğu kadar parçası çıkartılabilir. Endoskopun direkt görüntüsü altında yapısını kaybetmiş olan nukleus pulposus (diskin içindeki jöle kıvamında olan ve fıtıklaşan kısım) seçilerek diskin arka tarafındaki fıtıklaşmış kısımdan çıkartılır.

Biportal teknikte (UBE ameliyatı) ise monoportal tekniğe benzer bir şekilde uygun noktadan 5 mm uzunluğunda oluşturulan küçük bir delikten, kamera aracılığıyla girilir. Takiben oluşturulan ikinci 5 mm’ lik delikten de cerrahi aletler ilerletilerek hastaların fıtıklaşmış diske ulaşılarak fıtık dokusu çıkartılır.

Kapalı (endoskopik) bel fıtığı ameliyatı ile geleneksel yöntemlerle ulaşması zor olan ”foraminal ve ekstraforaminal” bölgelerdeki fıtıklara çok kolaylıkla ulaşılır. Ayrıca omurgada zaman içerisinde yaşlanma ile oluşan ve sinir köklerinde sıkışmalara yol açan sinir çıkış deliklerindeki daralmalar da (foraminal stenoz) günümüzde kullanılan endoskopik yüksek devirli kesiciler ve diğer el aletleri yardımı ile kolaylıkla genişletilebilerek sinir basıları ortadan kaldırılmaktadır.

”Annulus” diskin en dış ve sert kısmıdır. Annulus yırtıkları da diskte tam fıtıklaşma olmadan bel ve bacak ağrısına yol açabilen bir durumdur. Kapalı (endoskopik) bel fıtığı ameliyatı annulus yırtıkları için de yapılabilir. Bu işlemi yaparken yırtığın içinde sıkışmış olan ve iyileşmeye engel olan jöle kıvamındaki nukleus pulposus metaryeli çıkartılmalıdır. Sonrasında ise ‘Termal Annüloplasti” uygulanır. Termal annüloplasti; bipolar radyofrekans (RF) ile gerçekleştirilen ve endoskopik omurga cerrahisinde uygulanan ek bir işlemdir. Bu işlemde diskin dış ve sert katmanı olan annulus’ta yer alan ve ağrıya neden olan ağrı reseptörlerini yakmak için radyofrekans (RF) enerjisi kullanılır. Ayrıca annulus’un içinde birikmiş olan inflamatuar/granulasyon dokuları da temizlenir ve annulus’un uzamış veya yırtılmış lifleri küçültülerek annulus ve dolayısıyla disk büzüştürülür ve diskin içinden mühürlenir.

AVANTAJLARI NELERDİR?

• Sinirler etrafında epidural kanama veya yapışıklık oluşturmaz.
• Disk dokusunun çoğu korunduğu için metalik bir kafes plak ya da protez gerekmez.
• Omurgada instabilite hemen hemen hiç görülmez.
• Fıtığın tekrarlaması bu işlem küçük bir kanal açılarak yapıldığı için son derece nadirdir.
• İşlem çok kısa sürdüğü ve hastanede çok kısa kalındığı için iyileşme hızlıdır.
• Hastalar aynı gün hastaneden taburcu olup günlük yaşamlarına kısa sürede dönebilirler

Hayır. Endoskopik omurga cerrahisi sadece bel (lomber) bölgesinde uygulanmaz. Boyun (servikal) ve sırt (torakal) bölgesindeki semptomatik disk hernilerinde de kullanılır. Bu bölümde bu işlemler sırasıyla açıklanmıştır.

POTANSİYEL KOMPLİKASYONLAR NELERDİR?

Çok nadir olmasına rağmen bu cerrahide de komplikasyon gelişebilir. Komplikasyonlar tecrübeli ellerde açık cerrrahiye göre çok daha düşüktür. Sinir yaralanması, bacakta-kolda yanma hissi ve uyuşukluk, kompleks bölgesel ağrı sendromu, dural yırtıklar, iç organ yaralanması, kanama ve omurgada instabilite potansiyel komplikasyonlardır ve ek tedavi gerektirebilirler.

Hangi cerrahi yöntem uygulanırsa uygulansın cerrahi alanda mutlaka bir miktar skar dokusu oluşur. Endoskopik omurga cerrahisinde skar dokusu oluşumu diğer yöntemlere göre çok daha az olmasına rağmen mümkündür. Operasyon sonrasında oluşabilecek bacak ağrısından sorumlu olabilir. Endoskopik cerrahide kalıcı bacak ağrısı oluşma riski %1-2 den daha azdır.

En sık görülen ve komplikasyon olarak sayılamayacak şikayet cerrahi sonrası bacakta uyuşukluk veya yanma hissidir. Cerrahi sonrası hemen görülebileceği gibi günler veya haftalar sonrasında da görülebilir. Bazı teorilere göre uzun zamandır baskı altında ve uyuşuk olan bir sinirin üzerindeki baskının ani olarak ortadan kalkması ve kan akımının artması bu durumun ana nedenidir. Bacakta yanma hissine işlemin rutin bir parçası olan disk üzerindeki sinirlerin radyofrekans (RF) ile yakılması da neden olabilir. Ancak esas neden tam olarak bilinmemektedir. Bu durum hemen her zaman geçicidir. Sinir blokları veya ilaç tedavisi nadir de olsa gerektirebilir.

Kapalı (endoskopik) bel fıtığı ameliyatından önce işlem hakkında hastayı doğru bilgilendirmek çok önemlidir. Çünkü hastalar endoskopik omurga cerrahına başvurmadan önce bu tekniği bilen veya bilmeyen birçok hekime başvururlar. Dolayısıyla hekimlerin deneyimlerine bağlı olarak birçok farklı görüş edinirler. Bu nedenle endoskopik cerrahinin ne için uygulanacağı, hastanın beklentilerinin ne olması gerektiği ve neden endoskopik cerrahiyi tercih ettiğimiz hastaya çok ayrıntılı olarak açıklanmalıdır

Operasyon sonrasında belde bir rahatsızlık hissi olabilir. Cerrahinin yapıldığı günün akşamında aktivite bir miktar kısıtlanır ve ertesi gün evde aktiviteler kademeli olarak arttırılır. Ameliyat öncesindeki bacak ağrısı hemen azalabilirken zamanla birkaç ay içinde de azalabilir. Ağrı geçici olarak artabilirken karakteri de geçici olarak değişebilir. Hasta cerrah tarafından operasyon sonrası 1-2 hafta yakından takip edilir. Hastanın mesleğine göre değişmekle beraber genellikle hasta işine operasyon sonrası 1-4 haftada dönebilir.

AMELİYAT SONRASI NELERE DİKKAT EDİLMELİDİR?

Bel fıtığında tekrar bir nüks oluşmaması açısından ilk 1 hafta 10 günlük dönemde, uzun süre oturma, otururken öne doğru eğilme gibi sakıncalı pozisyonlardan kaçınılması gerekmektedir.

Yine ilk 1 hafta 10 gün içerinden çok uzun yürüyüşler tavsiye etmiyoruz, Yemek, masada aile fertleriyle beraber yenilebilir, yatak içerisinde sırtüstü, yan, hatta yüzüstü pozisyonda yatılabilir, ancak pozisyon değiştirirken burkulma tarzında değil, bir kitabın sayfası gibi bir bütün halinde pozisyon değiştirmekte fayda olacaktır. 

Çok büyük bir yaramız olmadığı için, taburcu olurken pansuman yapıp eve çıkardıktan sonra, 3 ve 5. günlerde pansuman yapılmalıdır.Yara estetik dikişle kapatıldığı için, ameliyat sonrası dikiş alma problemi olmamaktadır.

Ofiste çalışanlar için bu süre 5 ile 7. gün arası mümkün olabilir, Ağır işlerde çalışanlar, ağır kaldıranlar yani bedenle çalışanlarda ise bu süre 4 haftaya kadar sürebilmektedir.